Transtorno de Atenção e Hiperatividade

 

Na década de 50 a atividade motora excessiva apresentada por esses pacientes foi valorizada como condição primária para o diagnóstico. No DSM-II (Classificação de Transtornos Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria - 1968) a nomenclatura foi alterada para “Síndrome Hipercinética da Infância”, enquanto que, em 1987, o mesmo DSM revisado (DSM-III), passou a ser classificar o quadro como “Distúrbio do Déficit de Atenção por Hiperatividade”, em que a inquietação era o elemento essencial. Somente em 1994, no DSM-IV surgiu a nomenclatura atual de “Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade”.

Prevalência

No Brasil a prevalência de TDAH é de 3,6 a 5% da população escolar, sendo o predomínio desatenção encontrado em 25% das crianças. Em adolescentes de 12 a 14 anos, a prevalência é um pouco maior, atingindo 5,8%.

Na população geral a proporção entre os sexos é de 1,5 menino para cada menina, enquanto que em ambulatórios os números se alteram substancialmente (10 meninos : 1 menina) provavelmente pelo fato do subtipo desatento ser o mais encontrado entre as meninas e também, por, aparentemente, causar menor impacto social, que gera  subdiagnóstico e pouco acesso a tratamentos.   

O subtipo mais encontrado é o tipo combinado, desatenção e hiperatividade, que corresponde a 55%, o tipo predominantemente desatento é responsável por 27% dos casos. Estudos revelam que 30 a 70% dos indivíduos afetados continuam apresentando o mesmo comportamento na fase adulta, sendo a prevalência estimada entre adultos jovens de 0,3 a 3,5%, porém, com o crescimento a hiperatividade tende a diminuir e a desatenção permanece constante.

Comorbidades:

Existe uma associação do TDAH com o Transtorno de Conduta e de Oposição (25%) e com Transtornos de Ansiedade (25%). Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta depressão, 20 a 25% deles sofrem de algum tipo de Transtorno de Aprendizagem e 2% apresenta Transtorno de Tourette associado.

Fatores de risco para TDAH

• História familiar • Parentes homens etilistas ou anti-sociais • Condição socioeconômica • Sexo masculino • Discórdia conjugal • Divórcio • Negligência e privação parental • Abuso • Retardo mental • Transtorno de conduta • Baixo peso no nascimento

Causas 

Fatores Genéticos:

Estudos de famílias com filhos adotivos e gêmeos verificaram antecedentes de hiperatividade nos pais e falta de associação entre crianças adotadas e pais adotivos. Os pacientes com TDAH têm taxas mais elevadas de alcoolismo e personalidade anti-social entre os pais e existem casos esporádicos sem história familiar positiva.

Metabolismo das Aminas:

Acredita-se que o desequilíbrio neuroquímico nos sistemas neurotransmissores da noradrenalina e da dopamina levaria ao TDAH por baixa produção dessas substâncias ou por sua subutilização.

Disfunção Cerebral Localizada:

 A disfunção do lobo frontal, responsável pela atenção, controle do impulso, organização e atividade continua dirigida ao objetivo, ocorreria por uma perturbação dos processos inibitórios do córtex e por  hipoperfusão do córtex frontal.

Fatores Ambientais e Adquiridos:

Existe uma associação do TDAH com hipóxia perinatal e neonatal, traumas obstétricos, rubéola intra-uterina, encefalite, entre outros. A Hipótese ortomolecular defende que as crianças com TDAH têm uma necessidade constitucional para doses mais elevadas de vitaminas do que as encontradas nas dietas.

Fatores Psicossociais

Os fatores que interferem no desenvolvimento e curso do transtorno são o estilo de criação, a personalidade dos pais e fatores sócio-emocionais. Perdas e separações precoces também são apontadas.

Modelo Interativo-Ativo

Esse modelo estimula o pensamento clínico abrangente sobre o paciente pelo simples fato de que nenhuma hipótese isolada é suficiente para explicar todos os casos.

Diagnóstico e aspectos clínicos

A história clínica deve ser obtida com os pais, professores e cuidadores. É válida a utilização de escalas de classificação como o CONNERS, por exemplo, porém o mesmo não deverá ser usado como base para conclusão diagnóstica.

As queixas dos pais, professores e cuidadores ocorrem antes dos 7 anos e devem interferir em pelo menos duas áreas de atuação da criança (lar, escola, colégio, grupo de amigos).

Um exame clínico cuidadoso e bem conduzido é essencial para avaliar as capacidades da criança, estabelecer diagnósticos diferenciais, além de possibilitar a formação de uma aliança com a criança.

TDAH e Desatenção

No subtipo desatento o intervalo de atenção é curto e conseqüentemente ocorrem falhas em terminar tarefas, dificuldades em escutar e realizar as instruções, esquecimento e negligência. É importante lembrar que a atenção deve ser julgada em relação ao que é normalmente esperado para a idade da criança.

TDAH – Hiperatividade e Impulsividade

As características de hiperativa são a inquietação, contorcimento, dificuldade em ficar sentado, corridas excessivas. A impulsividade é caracterizada por responder prematuramente, passar de uma atividade a outra, impaciência, conclusões precipitadas. Um fator comumente associado é a falha em seguir regras estabelecidas.

Os bebês e pré-escolares com esse transtorno diferem das crianças ativas, por estarem constantemente irriquietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles andam para lá e para cá, movem-se “mais rápido que a sombra”, sobem ou escalam móveis, correm pela casa e têm dificuldades em participar de atividades em grupo durante a pré-escola. 

TDAH – Diagnóstico Diferencial

O TDAH é um padrão de comportamento crônico, iniciado antes dos 7 anos de idade e sem alterações do afeto. Deve ser diferenciada dos quadros abaixo:

TDAH – Diagnóstico Diferencial

• Transtorno de conduta sem TDAH: comportamento mais organizado, padronizado e com intervalo de atenção adequado • Transtorno de conduta + TDAH: a criança pode brigar freqüentemente porque sua hiperatividade desatenta invade as atividades de outras crianças, ela pode brigar novamente com “as crianças que me provocaram” • Transtorno desafiador opositor • Depressão, mania • Transtorno de ansiedade • Transtorno invasivo do desenvolvimento

Tratamento Farmacológico

1-Estimulantes

A partir da década de 80, ao contrário do que se pode pensar, estudos comprovaram a eficácia de estimulantes (efeito paradoxal em crianças) no tratamento do TDAH.

As drogas psicoestimulantes são utilizadas no tratamento de crianças e adolescentes desde 1930. Seu mecanismo de ação é a estimulação de receptores alfa e beta-adrenérgicos diretamente, ou a liberação de dopamina e noradrenalina dos terminais sinápticos, indiretamente. O início de ação ocorre após 30 minutos da ingestão do fármaco, com pico em 1 ou 2 horas e meia-vida de 2 a 3 horas.

Um dos estimulantes mais avaliados foi o Metilfenidato (Ritalina®), em dosagens que variam entre 0.3 a 1 mg/kg/dia. A d-anfetamina (Biphetamine®- EUA) nas dosagens entre 0.15 a 0.5 mg/kg/dia e a Pemolina (Cylert® - EUA) em dosagens de 18 a 56 mg/kg/dia. Apenas a Ritalina® se encontra disponível no Brasil.

O metilfenidato (Ritalina®) foi sintetizado em 1955 e ainda hoje é considerado a primeira escolha no tratamento do TDAH. Essa é a conduta da Associação Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência, enfatizando que essa substância deve ser utilizada em qualquer caso de TDAH.

Há uma nova apresentação do metilfenidato no Brasil chamada Concerta©, ou Ritalina RD© Em outros países existem outros medicamentos pertencentes ao grupo desses estimulantes, tais como a dextroanfetamina e uma mistura de quatro diferentes estimulantes denominada Aderall©.

Segundo alguns autores, uma das vantagens da nova apresentação do metilfenidato (Concerta® ou Ritalina RD©) em relação à atualmente existente (Ritalina®) é que, embora ambos produtos utilizem o mesmo metilfenidato, a nova apresentação permite a comodidade de dose única diária (cujo efeito dura cerca de 12 horas).

Os efeitos colaterais mais encontrados são a insônia, diminuição de apetite, dor abdominal e cefaléia. Em relação ao apetite, os pais devem estar cientes do fato e estimular a ingestão de alimentos mais calóricos. Para amenizar a dor abdominal os pais devem oferecer a medicação junto as refeições. Em caso de cefaléia a criança poderá usar analgésicos simples. A administração da medicação não deve ser feita perto do horário de dormir para evitar a insônia.

2-Antidepressivos Tricíclicos

Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato outras medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. Os antidepressivos podem diminuir a agressividade, melhorando também os sintomas de ansiedade e depressão habitualmente presentes em portadores de TDAH.

A Imipramina (Tofranil®, Imipra®) parece ser, dos tricíclicos, um dos que apresenta ótima resposta terapêutica para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. É usado na dose de 1 e 3 mg/kg/dia.

A Nortriptilina (Pamelor®) vem sendo empregada também para o tratamento desse transtorno. A dose de Nortriptilina varia entre 0.4 e 4.5 mg/kg/dia (média de 1.7mg/kg/dia), entretanto, não foram encontrados estudos prospectivos controlados avaliando seu uso no tratamento de TDAH.

3- Antidepressivos ISRS

Exite ainda pouca experiência com os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, entretanto as perspectivas são bastante otimistas. A Fluoxetina (Prozac®, Verotina®, Daforim®, Fluxene®, Eufor®, Nortec®, Deprax®) tem sido usada com sucesso na dose de 0,5 a 1mg/Kg/dia.

4- Neurolépticos

Os Neurolépticos: devem ser reservados apenas para casos muito especiais, em geral quando existe, junto com a hiperatividade e déficit de atenção, também retardo mental associado.

Embora os neurolépticos (Neuleptil®, Melleril®, etc) possam ser o tratamento preferido dos neurologistas para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, a maioria dos estudos comparativos entre antipsicóticos aos estimulantes apontam quase unanimemente para uma eficácia clínica muitíssimo superior dos estimulantes. A Risperidona (Risperdal®) poderá, eventualmente, ser tentada experimentalmente.

5-Cafeína

Nos EUA a cafeína tem sido muito pouco utilizada para o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade devido às facilidades para a prescrição do Metilfenidato (Ritalina®). No Brasil para a prescrição de Ritalina® há necessidade de receituário especial para entorpecentes (cor rosa) que somente a Secretaria da Saúde fornece.

Assim sendo, a cafeína pode ser utilizada com o mesmo propósito estimulante do metilfenidato, mas as pesquisas são controversas em relação aos resultados. Alguns estudos afirmam que a maioria das crianças portadoras de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade responde bem ao tratamento com a cafeína, formulada em farmácias de manipulação na dose de 10 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas. Outros estudos contestam afirmando que não há melhora expressiva do quadro.

Segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA) não existem estudos comprovando a eficácia da cafeína em crianças com TDAH. Os poucos estudos científicos mostram que o efeito é semelhante ao do placebo (substância sem efeito) e não é superior ao efeito dos estimulantes. A cafeína só demonstrou ter algum efeito positivo sobre a atenção em indivíduos normais que não eram portadores de TDAH.

6-Outros fármacos

Dos outros fármacos, apenas a Carbamazepina (Tegretol®, Tegretard®) parece ter alguma eficácia para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade quando o caso é refratário aos medicamentos anteriormente citados. Outros fármacos como os benzodiazepínicos (Valium®, Diempax®, Rivotril®), o propranolol e o carbonato de lítio não se mostram clinicamente eficazes no tratamento desse distúrbio.

Início e Duração do Tratamento

O início do tratamento deve ser precoce, porém a maioria dos familiares protelam o tratamento por preconceito e razões culturais (onde já se viu dar esses remédios para crianças??), por razões familiares (os avós acham que os pais também eram assim quando pequenos) ou por falta de acesso a informações. Esse último não é monopólio dos familiares, já que muitos profissionais médicos e psicólogos são completamente contrários ao tratamento medicamentoso por completa ignorância técnica e científica.

De qualquer maneira, a maioria dos pacientes acaba procurando um médico, muitas vezes um neurologista (por receio de dizer que o filho vai ao psiquiatra), tão logo a professora reclame do rendimento escolar da criança. Nem mesmo as constantes queixas de comportamento sensibilizam os pais para o tratamento, mas a ameaça de perder o ano é fatal para a decisão.

Portanto, o tratamento começa por na idade escolar, pelas razões citadas, e deve permanecer até o início da adolescência (11-13 anos). A questão mais importante no tratamento é o reconhecimento e aceitação da família quanto a essa necessidade imperiosa; não só para o bom desenvolvimento da criança, senão também para maior conforto dos pais e socialização adequada do paciente.

para referir

Ximenes BAA - Déficit de Atenção e Hiperatividade, in. PsiqWeb.