TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS

TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS

- TERAPIAS PSICOSSOCIAIS: dentro desse conceito se agrupam vários tipos de atendimento terapêutico e nem sempre fica muito claro para o paciente, sua família e até para os outros profissionais, como são e para que servem esses atendimentos. É importante que isso fique esclarecido a fim de que não tenham um caráter meramente  “burocrático”, dando a impressão que estamos “enrolando” para começar o tratamento. Muitas vezes é para o profissional de enfermagem que o paciente vai expor suas dúvidas, o que acontece,  devido a proximidade de relação deste profissional  com o  paciente ou sua família.

Podemos dividir as terapias psicossociais em dois grupos:

a) Psicoterapias: são na maior parte das vezes, realizadas pelo psicólogo, seu objetivo geralmente, visa ajudar o indivíduo a retomar um estado de equilíbrio pessoal. O atendimento psicoterápico pode ser feito de forma:

• Individual: em que o paciente fica sozinho com o terapeuta;
• Em grupo: sendo estes relativamente pequenos, para tratar as dificuldades de cada um, mas também o relacionamento do grupo como um  todo;
• Em família: é feito com o paciente e sua família. É voltado para o restabelecimento do equilíbrio familiar, essencial, muitas vezes, à melhor do paciente;
• Conjugal: envolve apenas o paciente e seu cônjuge.

b) Terapias pela Atividade: sob esse título, agrupamos as atividades terapêuticas que usam a atividade do paciente como ponto principal. Podem ser classificadas como ocupacionais e recreativas.

• Ocupacional: oferece ao paciente diferentes possibilidades de atividade laborativa (de trabalho), geralmente em forma de “oficinas terapêuticas”, isto é, grupos de pacientes que se reúnem para realizar um trabalho em comum. É indispensável nos casos mais graves, como a esquizofrenia.

Essas oficinas têm como objetivo de oferecer ao indivíduo com transtorno metal diferentes possibilidades de se expressar no mundo, por se dar em grupo, essa terapia estimula o relacionamento interpessoal, ajuda o paciente a lidar com conquistas e frustrações e a desenvolver maior independência, retomando aos poucos a responsabilidade por seus atos.

Alguns tipos de oficinas terapêuticas que podemos citar são: de poesia, de teatro, de música e canto, marcenaria, pintura, artesanato, informática, jardinagem, do corpo (ginástica aeróbica, dança, tai chi chuan) e outras.

As oficinas terapêuticas constituem importante instrumento de ligação com a sociedade quando forem realizadas exposições dos trabalhos realizados pelos pacientes.

• Recreativa: tem objetivos parecidos com os da terapia ocupacional, só que as atividades desenvolvidas têm cunho recreativo, tais como jogos, atividades esportivas, festas e comemorações.

Os pacientes também podem ser envolvidos nas tarefas de rotina de acordo com suas condições e desejo de participar, sem, no entanto, serem obrigados a isso.

- TERAPIA MEDICAMENTOSA: Os psicofármacos são drogas cujo principal uso é modificar as funções psíquicas, normais ou alteradas. Portanto, não curam o deficiente mental, apenas diminuem seu sofrimento.

O tipo de psicofármaco, assim como o tempo de utilização e as dosagens, vão depender do tipo de sintoma que se deseja combater e da maneira como reage o organismo do usuário. Algumas pessoas necessitam de doses mais altas ou de utilizá-los por um tempo mais longo. Em outras pessoas se consegue o mesmo efeito com doses e prazos menores. Os efeitos colaterais também variam de pessoa para pessoa.

Os psicolépticos: são drogas que atuam diminuindo a atividade psíquica normal ou alterada. Induzem o sono como os hipnóticos.  

Narcóticos: atuam nas dores profundas (cólicas renais, biliares e nas dores provocadas pelo câncer). Podem causar dependência e euforia.

Ex.: Petidina (Dolantina), Morfina (dimorf), Buprenorfina (Temgesic)

Sedativos: reduzem a atividade, moderam a excitação e acalmam o paciente. Os principais sedativos são: levomepromazina (Neozine); Pimeticeno (muricalm).

Hipnóticos: produzem torpor, facilitando a instalação e a manutenção do sono. Porém, como se trata de um sono provocado artificialmente, o paciente apresenta dificuldade de acordar. Os principais hipnóticos são: Fenobarbital (gardenal), midazolan (dormonid).

 Psicotrópicos: substâncias capazes de atuar seletivamente sobre as células nervosas que regulam os processos psíquicos do homem. Interferem nos processos mentais, por exemplo sedando, estimulando ou alterando o humor, o pensamento e o comportamento. Dividem-se em neurolépticos, ansiolíticos e antidepressivos.

A) Neurolépticos: também chamados de tranqüilizantes maiores exercem ação sobre a excitação e a agressividade, bem como sobre as atividades delirantes e alucinatórias.  Ex.: Haloperidol (haldol), Clorpromazina (amplictil), Flufenazina (anatensol),

B) Ansiolíticos: também chamados de tranquilizantes menores, atuam na ansiedade e na tensão em pacientes com problemas neurológicos. Quando usados em pequenas doses, não chegam a provocar sono, apenas facilitam a sua instalação. Ex.: Diazepan (Diempax), Bromazepan (Lexotan).

C )Antidepressivos: diminuem a depressão, porém, para se alcançar efeitos positivos, devem ser usados por três semanas no mínimo. Ex.: Imipramina, Amitriptilina.

1.0 ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

Dentre as drogas utilizadas destacam-se os BDZs e a buspirona. Recentemente foram lançadas algumas drogas novas para o uso na insônia como o zolpidem, a zopiclona e o zaleplon. Vejamos estes grupos de medicamentos.

1.1 - Os benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos constituem um grande grupo de drogas, cujos primeiros representantes foram o clordiazepóxido (Librium®) e o diazepam (Valium®), lançados no início da década de 60. Quase todos os BDZ têm propriedades farmacológicas semelhantes: todos eles possuem efeitos sedativos, ansiolíticos e hipnóticos. São ainda relaxantes musculares, anticonvulsivantes, produzem dependência e reações de abstinência.

1.1.1 - Indicações e Contra-indicações

São utilizados ainda nos transtornos de ansiedade como o transtorno do pânico (alprazolam, clonazepam, diazepam).

Foram muito utilizados no transtorno de ansiedade generalizada (diazepam, bromazepam, clonazepam), em doenças neuromusculares com espasticidade muscular (tétano); como coajuvantes no tratamento de diferentes formas de epilepsia: diazepam no estado de mal epiléptico.

Em pacientes com instabilidade emocional, nervosismo, nas quais existe ansiedade aguda e crônica.

1.1. 2 - Efeitos colaterais e reações adversas: Os BDZs causam sedação, fadiga, perdas de memória, sonolência, incoordenação motora, diminuição da atenção, da concentração e dos reflexos, aumentando o risco para acidentes de carro ou no trabalho.

 Dependência, síndrome de abstinência e rebote:

O uso crônico dos BDZs, especialmente os de meia vida curta, utilizados em doses elevadas e por longo tempo, leva com freqüência a um quadro de dependência e a uma síndrome de retirada, caso o medicamento seja suspenso, que é semelhante a um quadro de ansiedade e caracteriza-se por inquietude, nervosismo, taquicardia, insônia, agitação, ataque de pânico, fraqueza, cefaléia, fadiga, dores musculares,  tremores, náuseas, vômitos, diarréia, cãibras, hipotensão.

Benzodiazepínicos mais comuns:

Alprazolam (Frontal®), Bromazepam (Lexotam®), Clordiazepóxido (Libriurm®), Clonazepam (Rivotril®), Cloxazolam (Olcadil®), Clorazepato (Tranxilene®)

Diazepam (Valium®), Flurazepam* (Dalmadorm®), Flunitrazepam* (Rohypnol®), Lorazepam (Lorax®), Midazolam* (Dormonid®), Oxazepam ( Serax®),Triazolam.*

* BDZ utilizados como indutores do sono.

1.2 - Buspirona

A buspirona, uma droga lançada com a expectativa de não apresentar os inconvenientes dos BDZ: sedação e dependência. E efetivamente não induz sedação, prejuízo cognitivo ou psicomotor, dependência física ou tolerância e não interage com o álcool.

1.2.1 Indicações e contra-indicações

A buspirona é utilizada como segunda escolha no transtorno de ansiedade generalizada quando existem contra-indicações para o uso de antidepressivos ou BDZs.

1.3 Zolpidem, zopiclona e zaleplon: Zolpidem e zaleplon: amnésia, diarréia, fadiga, sonolência, tonturas.

Zopiclona: boca seca, gosto amargo, sonolência.

2.0 - ANTIDEPRESSIVOS

2.01 - Quando usar antidepressivos

São sugestivos de uma etiologia neurobiológica: 1) características melancólicas do quadro clínico: sintomas são piores pela manhã, perda do apetite e do peso, diminuição da energia, agitação ou retardo motor, insônia matinal, falta de reatividade a estímulos prazerosos, culpa excessiva; 2) história pessoal de episódios depressivos recorrentes; 3) transtornos bipolares ou episódios depressivos em familiares;

2.0.2 - Drogas antidepressivas

Na atualidade existe uma grande variedade de antidepressivos, que são classificados em razão da sua estrutura química ou do seu mecanismo de ação: tricíclicos e tetracíclicos, Continuam sendo chamados de antidepressivos embora estejam sendo utilizados cada vez mais em outros transtornos como no transtorno do pânico, obsessivo-compulsivo, de ansiedade generalizada, de estresse pós-traumático, etc.

2.0.3- Tricíclicos

2.0.3.1 - Contra-indicações

São contra-indicados em pacientes:

-          com problemas cardíacos  ou após o infarto recente do miocárdio (3 a 4 semanas),

-          com risco de suicídio, pois são letais em overdose.

-          em obesos, pois provocam ganho de peso.

2.0.3.2 - Efeitos colaterais e reações adversas

Os mais comuns são boca seca, constipação intestinal, retenção urinária, visão borrada, taquicardia, queda de pressão, tonturas, sudorese, sedação, ganho de peso, tremores.

Cuidados especiais devem ser tomados com pacientes idosos, debilitados ou cardiopatas.

Principais Medicamentos:

Imipramina (Tofranil ), Clomipramina (Anafranil ), Amitriptilina (Tryptanol ), Nortriptilina (Pamelor ), Maprotilina (Ludiomil), Doxepina (Sinequan ).

Principais Antidepressivos ISRS e doses diárias

Fluoxetina (Prozac) 20-80, Sertralina (Zoloft) 50-200, Paroxetina (Aropax) 20-60

Citalopram (Cipramil) 20-60; Escitalopram (Lexapro) 5-20; Fluvoxamina (Luvox).

2.0.4 - Antidepresivos diversos

Uma variedade de substâncias com diferentes mecanismos de ação, além dos tricíclicos e ISRS são utilizados no tratamento da depressão e eventualmente em outros transtornos psiquiátricos.

3.0  ANTIPSICÓTICOS OU NEUROLÉPTICOS

Além de produzir sedação, diminui a intensidade de sintomas psicóticos. Posteriormente foram introduzidos outros medicamentos derivados da clorpromazina as fenotiazinas, as butirofenonas (haloperidol) e mais modernamente diversas outras substâncias: risperidona, olanzapina, ziprazidona, molindona, quetiapina, clozapina, zuclopentixol, aripiprazol, entre outros.

4.0 ESTABILIZADORES DO HUMOR

 DROGAS DOSES DIÁRIAS (mg) NÍVEIS SÉRICOS

Lítio (Carbolitium), Carbamazepina (Tegretol), Ácido valpróico/valproato (Depakene), Lamotrigina (Lamictal), Topiramato (Topamax).

4.1 - Lítio

4.1.1 - Indicações e contra-indicações

O lítio é utilizado no tratamento e na profilaxia de episódios agudos tanto maníacos como depressivos do transtorno do humor bipolar.

 Pacientes que apresentam vários episódios de mania, depressão seguida de mania.

4.2 - Acido valpróico, divalproato:

4.2.1 - Indicações e contra-indicações

O ácido valpróico é um anticonvulsivante tradicionalmente utilizado na epilepsia: crises de ausência simples ou complexas, e em outros tipos.

4.3 – Carbamazepina - é um anticonvulsivante utilizado em diferentes tipos de epilepsia, especialmente epilepsia do lobo temporal utilizada no tratamento de quadros maníacos.

5.0 - ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT): é um tipo de tratamento que consistem em fazer passar uma corrente elétrica pelo corpo, por meio de eletrodos colocados em uma ou em ambas as têmporas, produzindo alterações neuroquímicas e neuroendócrinas. O tempo de aplicação é de 5 a 15 segundos, não bastando apenas uma sessão.

A ECT é prescrita sempre pelo psiquiatra, e hoje em dia seu uso se restringe a casos de depressão grave que não respondam a outras formas de tratamento e estados de grande agitação e desorganização.

Este tratamento continua sendo um método muito discutido pela sua agressividade. Ao mesmo tempo em que o paciente apresenta melhora do seu quadro clínico, é exposto a riscos que muitos profissionais de saúde acreditam ser desnecessários.

É rejeitado também pelos usuários e familiares pelo medo que produz porque foi usado, por muito tempo, como punição.

 6.0-  SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL: este conceito vem modificando-se no decorrer dos tempos, face as múltiplas estratégias que vem se apresentando no campo da Saúde Mental.

1.            Centros de Saúde: As unidades básicas devem se constituir na primeira referencia para detecção precoce, intervenções primarias, encaminhamentos para serviços especializados e acompanhamento conjunto de casos (ex: equipes de CAPS e PSF - condições do paciente e sua inserção social, capacidade organizacional.

2.            Hospital Psiquiátrico: O ambiente terapêutico é o marco ideal e dinâmico em que se trabalha com os pacientes. É um espaço de segurança, no qual se proporcionam cuidados, sem atmosfera punitiva. O hospital psiquiátrico converteu-se numa instituição curativa em que o paciente deixou de ser um numero, ou um caso. Para passar a ser uma pessoa que merece respeito, embora, em muitas ocasiões ele não esteja em condições de o exigir.

Os pacientes não devem permanecer o tempo todo no leito, a terapia ocupacional, os espaços apropriados para grupos, salas de estar com TV, rádio/som e ainda um lugar para refeições, sala para reuniões da equipe, posto de enfermagem. A convivência de homens e mulheres favorece o processo terapêutico, porém as enfermarias devem ser distintas.

3.Ambulatório de Saúde Mental: A integração multidisciplinar, hierarquização e regionalização devem ser norteadores do atendimento, e a tendência hospitalocêntrica deve ser contornada, uma vez que são localizados no hospital geral. A assistência envolve:

a)    pronto atendimento – avaliação inicial, rápida, para agendamento, contemplando hipótese diagnostica e tratamento inicial, definição de urgência do caso.

b)    atendimento especializado: assistência por equipe interdisciplinar (assist social, psicólogo, psiquiatra, enfermeiro, TO) com elucidação diagnostica e proposta terapêutica com técnicas adaptadas à demanda na rede pública;

c)    integração com outras clinicas: interconsultas.  O ASM deve dispor de salas privativas, pessoal de apoio técnico e administrativo e a clientela é, constituída de mulheres entre 20 e 45 anos de idade, predominância de quadros ansiosos e depressivos, não-psicóticos, com alta incidência de queixas orgânicas e inespecíficas, típicas de pacientes somatoformes e pacientes fora de crise.

4.  Hospital-Dia: Modalidade assistencial intermediária, com larga abrangência, ultrapassando o âmbito particular da saúde mental. O HD é uma alternativa à hospitalização integral, ou como estratégia combinada para reduzir o numero total de noites no hospital, transição gradual para a comunidade, complemento do tratamento ambulatorial, programa de reabilitação de pacientes que requerem cuidados intensivos. Dispõe de um amplo conjunto de estratégias (terapêuticas, ocupacionais, medicamentosas, produtivas) executadas por equipe interdisciplinar.

5.         Lares Abrigados: locais onde podem viver durante um período mais ou menos longo um grupo reduzido de portadores de transtornos mentais (3 a 5)  - psicoses crônicas, oligofrenias ligeiras com longa historia de hospitalização num clima familiar, sob a tutela de uma equipe assistencial, visando a reabilitação e a reintegração à sociedade.

5.1 Centros de Atenção Psicossocial – (CAPS I, II, CAPSad II, CAPSi II e III):

Serviço substitutivo, de referência para pessoas que sofrem de transtornos mentais - neuroses graves,  psicoses, decorrentes do abuso/dependência de SPA e demais quadros cuja persistência justifique a sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. Oferece atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clinico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e o fortalecimento dos laços familiares e comunitários.  Possui equipe interdisciplinar, treinada, atendendo em 3 modalidades: intensivo, semi-intensivo e não intensivo, com múltiplas estratégias (oficinas terapêuticas/produtiva, atendimento individual ou em grupos: médico clinico, psiquiátrico, psicológico, social, de enfermagem,  prevenção, lazer, repouso, etc). Ressalta-se a participação decisória dos pacientes no CAPS através das assembléias. 

5.2  - Equipe Terapêutica:

É composta por aqueles profissionais encarregados do tratamento de um grupo de pacientes (unidade, pavilhão, centro...) e inclui: enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, psiquiatra, pedagogo, técnico de enfermagem, professor de educação física, oficineiro/arte-terapeuta (teatro, música, ativ. produtivas, etc).  É importante que os membros da equipe se identifiquem com a prática em Saúde Mental e sejam capacitados para atuação e alvos de supervisão em serviço.

Fonte:

HOFLING, Charles. Conceitos Básicos em Enfermagem Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara.  1995.