Diferença entre deficiência Mental e Doença Mental e a atuação do Ministério Público
BREVES CONSIDERAÇÕES ACERCA DA DIFERENÇA ENTRE DEFICIÊNCIA MENTAL E DOENÇA MENTAL E A ATUAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO
Rosana Beraldi Bevervanço
Promotora de Justiça Substituta em Segundo Grau, Coordenadora dos CAOPs PPD e Idoso do MPPR
As presentes considerações destinam-se primordialmente a fixar o entendimento do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência acerca do tema, buscando subsidiar o trabalho dos agentes ministeriais no Estado do Paraná. É que não raras vezes há confusão entre realidades distintas: deficiência mental e doença mental, isso importando em dúvidas quanto à atuação da Promotoria de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência ou da Promotoria de Proteção à Saúde Pública, quando os dois misteres não estão afetos ao mesmo profissional.
Assim, inicia-se pela definição de pessoa portadora de deficiência e, nesse sentido, Luiz Alberto David ARAÚJO busca defini-la na medida da integração social:
O que define a pessoa portadora de deficiência não é a falta de um membro nem a visão ou audição reduzidas. O que caracteriza pessoa portadora de deficiência é a dificuldade de se relacionar, de se integrar na sociedade. O grau de dificuldade de se relacionar, de se integrar na sociedade. O grau de dificuldade para a integração social é que definirá quem é ou não portador de deficiência [...] A deficiência, portanto, há que ser entendida levando-se em conta o grau de dificuldade para a integração de uma falha sensorial ou motora, por exemplo.
Não há dúvida sobre a necessidade de definição que permita, em caso concreto, para a aplicação legal, tanto maior especificidade quanto possibilidade de interpretação benéfica em favor da pessoa portadora de deficiência, já que a lei brasileira (Lei nº 7.853/89) estabelece que para sua aplicação e interpretação serão considerados como valores básicos a igualdade de tratamento e oportunidades, da justiça social, do respeito à dignidade da pessoa humana, do bem-estar, e outros, indicados na Constituição ou justificados pelos princípios gerais de direito.
Importa ressaltar, conforme Antônio Herman de Vasconcelos e BENJAMIN que "nem sempre o termo 'deficiente' tem significado idêntico para a Medicina e para o Direito. Este está mais preocupado com as conotações sociais e culturais do problema do que com suas manifestações patológicas. Assim, em alguns casos, o sujeito, ainda que considerado 'normal' pela medicina, pode ser merecedor da tutela legal, vez que 'visto' como deficiente pelo grupo social" seja, há uma definição cultural para deficiência que exercerá um papel determinante em muitos casos.
O Programa de Ação Mundial Para As Pessoas Com Deficiência adota o conceito da Organização Mundial da Saúde para deficiência: "toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica". Adota também o conceito de incapacidade: "toda restrição ou falta (devido a uma deficiência) da capacidade de realizar uma atividade na forma ou na medida que se considera normal a um ser humano". E ainda, impedimento: "situação desvantajosa para um determinado indivíduo, em conseqüência de uma deficiência ou de uma incapacidade, que limita ou impede o desempenho de uma papel que é normal em seu caso (em função de idade, sexo e fatores sociais e culturais)". Predito programa agrega a seguinte explanação acerca do impedimento: "O impedimento está, por conseguinte, em função da relação entre as pessoas incapacitadas e seu ambiente. Ocorre quando as ditas pessoas enfrentam barreiras culturais, físicas ou sociais que as impedem de ter acesso aos diversos sistemas da sociedade à disposição dos demais cidadãos. O impedimento é, portanto, a perda ou a limitação das oportunidades de participar na vida da comunidade na igualdade de condições com os demais.”
Rubens Valtecides ALVES vê uma trilogia de elementos conceituadores: "O que denominamos de trilogia de elementos conceituadores, são os três termos apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1980, pelos quais foram diferenciadas na essência as 'deficiências' em três dimensões básicas: no plano físico (impedimento), funcional (inabilidade) e no plano social (incapacidade)".
Tais definições adotadas pelo Ministério da Previdência e Assistência Social em 1999, foram no Decreto nº. 3.298/99, por assim dizer, aglutinadas, pois a definição de deficiência carregou para si também o componente incapacidade: "deficiência - toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano." (artigo 3º., inciso I).
A associação das definições de deficiência e incapacidade já era criticada antes mesmo do Decreto referido e, sem dúvida, é potencialmente prejudicial para a pessoa portadora de deficiência especialmente quanto ao trabalho. Nesse sentido, Rubens Valtecides ALVES afirma: "[...] Considerar uma 'pessoa portadora de deficiência física' como 'incapaz' equivale a reduzi-la a um ser inútil e isto não coaduna com a realidade. Em alguns casos, os 'deficientes físicos', não podem exercer certos trabalhos, mas na maioria das situações são trabalhadores em potencial, como qualquer outra pessoa".
O mesmo Decreto, adiante, vem definindo incapacidade que soma vários componentes: integração social, necessidade de equipamentos, adaptações e recursos, comunicação necessária ao bem-estar e desempenho de função ou atividade, in verbis: "incapacidade - uma redução efetiva e acentuada da capacidade de integração social, com necessidade de equipamentos, adaptações, meios ou recursos especiais para que a pessoa portadora de deficiência possa receber ou transmitir informações necessárias ao seu bem-estar pessoal e ao desempenho de função ou atividade a ser exercida." (artigo 3º., inciso III)
A opção em se definir o que seja pessoa portadora de deficiência no Decreto, por sua vez, deteve-se no estritamente técnico posto que relaciona dados, decibéis, graus, e outros para cada espécie de deficiência (artigo 4º.).
Portanto, o Decreto n. 3.298, de 20 de dezembro de 1999, trouxe várias inovações na área, dentre elas está a definição de deficiência, pessoa portadora de deficiência e incapacidade, com classificação das deficiências. Ao fazer isso, por conseguinte, define tecnicamente o que é pessoa portadora de deficiência auditiva, visual, física, mental e múltipla.
Ao longo do trabalho por nós realizado nesta área, sempre se defendeu a idéia de que o legislador não deveria definir o que é deficiência tecnicamente, porque além do constante avanço da ciência isso pode gerar muita injustiça, pois alguém poderá ser excluído da tutela legal especial por décimos, frações ou poucos graus, o que ao longo da vida do indivíduo eventualmente acarretou exclusões, dificuldade de acesso ao ensino, inabilitação para o trabalho e assim por diante, mas quando diante da lei, poderá ser considerado uma pessoa dita normal ou nos termos do Decreto "dentro do padrão considerado normal para o ser humano". Em razão disso, entende-se, que é necessário sempre associar ao conceito legal o conceito doutrinário para, conforme antes dito,
propiciar interpretação benéfica ao indivíduo e favorecer uma justa contextualização na realidade social a que pertence.
A Convenção Interamericana Para Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra as Pessoas Portadoras de Deficiência, da OEA, realizada na Guatemala, em 28 de maio de 1999, resolveu adotar a seguinte definição para deficiência: "O temo deficiência significa uma restrição física, mental ou sensorial, de natureza permanente ou transitória, que limita a capacidade de exercer uma ou mais
atividades essenciais da vida diária, causada ou agravada pelo ambiente econômico e social."
A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência que foi aprovada pelo Brasil, em 9 de julho de 2008, via o DECRETO LEGISLATIVO Nº 186, DE 2008, além de reconhecer que a deficiência é um conceito em evolução e resulta da interação entre pessoas com deficiência e as barreiras devidas às atitudes e ao ambiente que impedem a plena e efetiva participação na sociedade em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, também conceitua a pessoa com deficiência da seguinte forma em seu artigo 1º:
“Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas.”
Contudo, tecnicamente, no Brasil, quanto aos tipos de deficiência temos atualmente classificação legal, via Decreto nº. 3.298/99, em deficiência física, auditiva, visual e mental. Essa classificação encontra quase que uma uniformidade nas obras e textos sobre o tema - jurídicas ou não -, mesmo anteriores à edição do Decreto.
Para o presente trabalho, vamos nos limitar ao conceito legal de deficiência mental:
“Artigo 4º, IV - deficiência mental – funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como:
a) comunicação;
b) cuidado pessoal;
c) habilidades sociais;
d) utilização dos recursos da comunidade;
e) saúde e segurança;
f) habilidades acadêmicas;
g) lazer; e
h) trabalho;.”
Também o Decreto nº 5.296/04, que regulamenta as Leis nºs 10.048/2000 e 10.098/2000, define deficiência mental no artigo 5º, parágrafo 1º, d, reproduzindo integralmente o dispositivo antes transcrito.
A esta altura, oportuna a lembrança da distinção entre deficiência e incapacidade referida inclusive no próprio Decreto nº. 3.298/99, antes citado.
Pois bem, agora busquemos a definição de doença mental. Evidentemente o presente e singelo estudo limitar-se-á a conceitos básicos apenas para nortear a atividade jurídica no âmbito do MPPR, sem a pretensão de incursões na ciência médica psiquiátrica.
A Lei Federal nº 10216/2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, não conceitua as doenças mentais. Também não há conceitos na Lei Estadual nº 11189/95, que dispõe sobre condições para internações em hospitais psiquiátricos e estabelecimentos similares, de cidadãos com transtornos mentais.
No MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS é assim abordado o transtorno mental:
“(...) a definição de transtorno mental presente no DSM-III e no DSM-III-R é aqui apresentada por ser tão útil quanto qualquer outra definição disponível e por ter ajudado a orientar decisões relativas a que condições, nos limites entre a normalidade e a patologia, devem ser incluídas no DSM-IV. Neste, os transtornos mentais são concebidos como síndromes ou padrões comportamentais ou psicológicos clinicamente importantes, que ocorrem num indivíduo e estão associados com sofrimento (p.ex., sintoma doloroso) ou incapacitação (p.ex.,prejuízo em uma ou mais áreas importantes do funcionamento) ou com um risco significativamente aumentado de
sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade. Além disso, essa síndrome ou padrão não deve constituir meramente uma resposta previsível e culturalmente aceita diante de um determinado evento, por exemplo, a morte de um ente querido. Qualquer que seja a causa original, a síndrome deve ser considerada no momento como uma manifestação da disfunção comportamental, psicológica ou biológica do indivíduo. Nem o comportamento desviante (p.ex.,político, religioso ou sexual), nem conflitos entre o indivíduo e a sociedade são transtornos mentais, a menos que o desvio ou o conflito sejam sintomas de uma disfunção no indivíduo, como descrito antes.
Um equívoco comum consiste em pensar que uma classificação de transtornos mentais classifica pessoas, quando na verdade o que se classifica são os transtornos que as pessoas apresentam. Por esse motivo, o DSM-IV (assim como o DSM-III-R) evita o uso de expressões tais como “um esquizofrênico” ou “um alcoólico”, em vez disso, utilizando expressões mais precisas, ainda que claramente mais incômodas, tais como “um indivíduo com Esquizofrenia” ou “um indivíduo com Dependência de Álcool”.”
Adiante, na obra, uma importante observação da questão em contextos jurídicos:
“Quando as categorias, os critérios e as descrições do DSM-IV são empregados para fins judiciais, existem riscos significativos de mau uso ou de incompreensão das informações diagnósticas. Esses perigos surgem por não haver uma concordância perfeita entre as questões de interesse da justiça e as informações contidas em um diagnóstico clínico. Na maioria das situações, o diagnóstico clínico de um transtorno mental do DSM-IV não é suficiente para estabelecer a existência, para fins legais, de “transtorno mental”, “incapacidade mental”, “doença mental” ou “deficiência mental”. Para determinar se um indivíduo satisfaz um parâmetro jurídico específico (p.ex.,para interdição, responsabilização criminal ou inimputabilidade),geralmente são necessárias informações adicionais, além daquelas contidas no DSM-IV, podendo incluir informações acerca dos prejuízos funcionais do indivíduo e sobre como esses prejuízos afetam as aptidões específicas em questão. Precisamente porque os prejuízos, as aptidões e as deficiências variam amplamente dentro de cada categoria diagnóstica, a atribuição de determinado diagnóstico não implica um nível específico de prejuízo ou incapacitação.
(...)
Quando usados apropriadamente, os diagnósticos e as informações diagnósticas podem auxiliar os detentores do poder de decisão em suas deliberações.(...) as informações diagnósticas envolvendo o curso longitudinal podem melhorar a tomada de decisões, quando a questão legal envolve o funcionamento mental de uma pessoa no passado ou em algum momento futuro.”
No documento das Nações Unidas “A Proteção de Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e a Melhoria da Assistência à Saúde Mental” a determinação
de um transtorno mental “(...) será feita de acordo com os padrões médicos aceitos internacionalmente.” (grifos nossos)
No âmbito do Ministério Público do Paraná, quando da existência do CENTRO OPERACIONAL DAS PROMOTORIAS DA CIDADANIA, o Núcleo de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência publicou um valioso Manual onde se vê a conceituação de pessoa portadora de deficiência e, então, de pessoa portadora de transtorno mental: “Pessoa com comprometimento em alguma das seguintes áreas: percepção, pensamento, linguagem, humor, comportamento e relacionamento, demandando tratamento psiquiátrico e/ou psicológico. Nestes casos, normalmente estão indicados serviços vinculados a rede de saúde, como hospitais, ambulatórios e na maioria das vezes com uso controlado de medicamentos.
(...)
O desenvolvimento da política de saúde mental é acompanhado na área de Saúde Pública, pelo que se sugere consulta ao site do Ministério Público do Paraná na seção CAOP das Promotorias de Proteção à Saúde.” (grifo no original)
“Importante
Ressalta-se a constante interface existente entre a deficiência e o transtorno mental, fazendo-se necessária uma avaliação criteriosa por profissional especializado para diferenciar os quadros e definir condutas a serem adotadas, que vão caracterizar melhor a legislação e rede de recursos a ser acionada.
Comumente o deficiente mental apresenta quadro irreversível e exige terapias mais específicas para preservação e desenvolvimento das potencialidades existentes.”
Numa busca em sites sobre o tema, encontramos algumas abordagens elucidativas:
“Popularmente há uma tendência em se julgar a sanidade da pessoa, de acordo com seu comportamento, de acordo com sua adequação às conveniências sócio-culturais como, por exemplo, a obediência aos familiares, o sucesso no sistema de produção, a postura sexual, etc.
Medicamente, entretanto, Doença Mental pode ser entendida como uma variação mórbida do normal, variação esta capaz de produzir prejuízo na performance global da pessoa (social, ocupacional, familiar e pessoal) e/ou das pessoas com quem convive.Organização Mundial de Saúde diz que o estado de completo bem estar físico, mental e social define o que é saúde, portanto, tal conceito implica num critério de valores (valorativo), já que, lida com a idéia de bem-estar e mal-estar.” (http://gballone.sites.uol.com.br/voce/doen.html)
“Muita gente confunde deficiência mental e doença mental. Essa confusão é fácil de entender: os nomes são parecidos; as situações envolvidas, para leigos, são também parecidas. Mas são duas coisas bem distintas.
Segundo o DSM IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, edição de 1994), a deficiência mental é caracterizada por:
Um funcionamento intelectual significativamente inferior à média, acompanhado de limitações significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas de habilidades: comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. O início deve ocorrer antes dos 18 anos.
Ou seja, a deficiência mental, ou deficiência intelectual, não representa apenas um QI baixo, como muitos acreditam. Ela envolve dificuldades para realizar atividades do dia-a-dia e interagir com o meio em que a pessoa vive.
Já a doença mental engloba uma série de condições que também afetam o desempenho da pessoa na sociedade, além de causar alterações de humor, bom senso e concentração, por exemplo. Isso tudo causa uma alteração na percepção da realidade. As doenças mentais podem ser divididas em dois grupos, neuroses e psicoses. As neuroses são características encontradas em qualquer pessoa, como ansiedade e medo, porém exageradas. As psicoses são fenômenos psíquicos anormais, como delírios, perseguição e confusão mental. Alguns exemplos de doenças mentais são depressão, TOC (transtorno obsessivo-compulsivo), transtorno bipolar e esquizofrenia.
O tratamento das duas condições também é diferente. Uma pessoa com deficiência mental precisa ser estimulada nas áreas em que tem dificuldade. Os principais profissionais envolvidos são educadores especiais, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Medicamentos são utilizados quando a deficiência mental é associada a doenças como a epilepsia. Alguns dos profissionais citados também participam do tratamento da doença mental, como os psicólogos e terapeutas ocupacionais. Mas, além deles, é imprescindível o acompanhamento de um psiquiatra. Esse médico coordena o tratamento, além de definir a medicação utilizada para controlar os sintomas apresentados pelo paciente.
Em resumo, a principal diferença entre deficiência mental e doença mental é que, na deficiência mental, há uma limitação no desenvolvimento das funções necessárias para compreender e interagia com o meio, enquanto na doença mental, essas funções existem mas ficam comprometidas pelos fenômenos psíquicos aumentados ou anormais.
É importante destacar que as duas podem se apresentar juntas em um paciente. Pessoas com deficiência mental podem ter, associada, doença mental. Sendo assim, o tratamento deve levar em conta as duas situações.”(http://renatapinheiro.com/deficiencia-mental-x-doenca-mental)
“Artigo - Deficiência intelectual e doença mental: uma singela distinção, apesar da linha tênue que as separa. Em alguns casos, além da deficiência intelectual, o indivíduo poderá apresentar doença ou transtorno que lhe afete a mente. Razoável, então, que indique as principais características e algumas diferenças existentes entre esses dois diagnósticos clínicos.
Deficiência intelectual (mental)
Segundo a Associação Americana de Deficiência e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, por deficiência mental entende-se o estado de redução notável do funcionamento intelectual significativamente inferior à média, associado a limitações pelo menos em dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicação e cuidados pessoais, competências domésticas, habilidades sociais, utilização dos recursos comunitários, autonomia, saúde e segurança, aptidões escolares, lazer e trabalho. Todos esses aspectos devem ocorrer durante o desenvolvimento infantil, ou seja, antes dos 18 anos, para que um indivíduo seja diagnosticado como deficiente intelectual.
Dados do Censo Demográfico do IBGE, levantados no ano de 2000, indicam que 8,3% dos tipos de deficiência são de natureza intelectual, o que equivale a 2.844.936 pessoas (sendo 1.545.462 homens e 1.299.474 mulheres).
É importante ressaltar que muitas vezes (em 42% dos casos), mesmo com a utilização de sofisticados recursos diagnósticos, não é possível definir com clareza a etiologia (causa) da deficiência intelectual, se ela, invariavelmente, decorre de inúmeras e complexas causas, que englobam fatores genéticos (29%), hereditários (19%) e ambientais (10%).
Doença ou transtorno mental
A doença ou o transtorno mental, conforme assinala a Associação Brasileira de Psiquiatria engloba um amplo espectro de condições que afetam a mente (nosso mapa genético, química cerebral, aspectos de nosso estilo de vida, acontecimentos passados).
Seja qual for a causa, a pessoa que desenvolve a doença ou o transtorno mental muitas vezes se sente em sofrimento, desesperançada e incapaz de levar sua vida em plenitude. Caracteriza-se, portanto como uma variação mórbida do normal, capaz de produzir prejuízo no desempenho global da pessoa nos âmbitos social, ocupacional, familiar e pessoal.
Dessa forma, se na deficiência o indivíduo apresenta desenvolvimento intelectual reduzido ou incompleto, não dispondo, por conseguinte, de instrumentos necessários à boa compreensão de todas ou de parte das coisas, na doença ou no transtorno mental ele detém os instrumentos intelectuais necessários, os quais, entretanto, apresentam funcionamento comprometido.” Texto adaptado para divulgação no site do Instituto Indianópolis. (http://www.indianopolis.com.br/si/site/1137)
Trazidos os dados referidos e que certamente não esgotam e nem pretendem esgotar tão vasta matéria, já nos possibilitam, contudo, e para o objetivo da presente reflexão, concluir que:
1 – No que pertine à deficiência mental (atualmente denominada deficiência intelectual), contamos com a definição legal do artigo 4º, IV, do Decreto nº 3298/99, “funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas (...)”, conforme rol exemplificativo que traz. Para o portador de
transtorno mental, o critério a nos guiar deve ser a conclusão médica, necessariamente detalhado para a avaliação correta por parte do operador do Direito;
2 - Na atividade ministerial, recomendável que o profissional esteja atento para as diferenças existentes entre deficiência mental e doença mental, pois, como antes dito, são realidades e políticas públicas diversas e, para a consecução da missão institucional de proteção de direitos tanto em uma área como em outra, é de rigor o respeito às distinções mencionadas;
3 – Em se tratando de questões relativas ao portador de deficiência mental, a atribuição será do Promotor de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência e, quanto às questões relativas ao portador de transtorno mental, a atribuição é da Promotoria de Proteção à Saúde Pública.
ARAÚJO, Luiz Alberto David. A proteção constitucional das pessoas portadoras de deficiência. Publicação oficial da Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência – CORDE. Brasília, p. 24-25, 1994.
Idem, p.16-17.
BRASIL. Ministério da Justiça. CORDE. PROGRAMA DE AÇÃO MUNDIAL PARA AS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA. Tradução: Edilson Alkimin da Cunha. Publicação Oficial. Brasília, 1996, p. 13.
ALVES, Rubens Valtecides. Deficiente físico : Novas dimensões da proteção ao trabalhador, 1992, p. 61.
BRASIL. Ministério da Previdência e Assistência Social. ATENÇÃO À PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA NA ÁREA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL. Publicação Oficial, Brasília, p. 5, 1999.
ALVES, Rubens Valtecides, op. cit., p. 44.
ORGANIZAÇÃO DOS ESTADOS AMERICANOS - OEA. Convenção Interamericana Para Eliminação De Todas As Formas De Discriminação Contra As Pessoas Portadoras De Deficiência. Guatemala, maio de 1999. NP.
Coord. MIGUEL R. JORGE, Ed. ARTMED, Porto Alegre, 4ª ed.rev., 2002, p. 27-28.
Idem, p.29-30.
N.A/46/49 de 17.12.1991.
Coord. JOÃO ZAIONS JUNIOR, MPPR, Curitiba, 2003, p. 116.
BREVES CONSIDERAÇÕES ACERCA DA DIFERENÇA ENTRE DEFICIÊNCIA MENTAL E DOENÇA MENTAL E A ATUAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO
Rosana Beraldi Bevervanço
Promotora de Justiça Substituta em Segundo Grau, Coordenadora dos CAOPs PPD e Idoso do MPPR
As presentes considerações destinam-se primordialmente a fixar o entendimento do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência acerca do tema, buscando subsidiar o trabalho dos agentes ministeriais no Estado do Paraná. É que não raras vezes há confusão entre realidades distintas: deficiência mental e doença mental, isso importando em dúvidas quanto à atuação da Promotoria de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência ou da Promotoria de Proteção à Saúde Pública, quando os dois misteres não estão afetos ao mesmo profissional.
Assim, inicia-se pela definição de pessoa portadora de deficiência e, nesse sentido, Luiz Alberto David ARAÚJO busca defini-la na medida da integração social:
O que define a pessoa portadora de deficiência não é a falta de um membro nem a visão ou audição reduzidas. O que caracteriza pessoa portadora de deficiência é a dificuldade de se relacionar, de se integrar na sociedade. O grau de dificuldade de se relacionar, de se integrar na sociedade. O grau de dificuldade para a integração social é que definirá quem é ou não portador de deficiência [...] A deficiência, portanto, há que ser entendida levando-se em conta o grau de dificuldade para a integração de uma falha sensorial ou motora, por exemplo.
Não há dúvida sobre a necessidade de definição que permita, em caso concreto, para a aplicação legal, tanto maior especificidade quanto possibilidade de interpretação benéfica em favor da pessoa portadora de deficiência, já que a lei brasileira (Lei nº 7.853/89) estabelece que para sua aplicação e interpretação serão considerados como valores básicos a igualdade de tratamento e oportunidades, da justiça social, do respeito à dignidade da pessoa humana, do bem-estar, e outros, indicados na Constituição ou justificados pelos princípios gerais de direito.
Importa ressaltar, conforme Antônio Herman de Vasconcelos e BENJAMIN que "nem sempre o termo 'deficiente' tem significado idêntico para a Medicina e para o Direito. Este está mais preocupado com as conotações sociais e culturais do problema do que com suas manifestações patológicas. Assim, em alguns casos, o sujeito, ainda que considerado 'normal' pela medicina, pode ser merecedor da tutela legal, vez que 'visto' como deficiente pelo grupo social" seja, há uma definição cultural para deficiência que exercerá um papel determinante em muitos casos.
O Programa de Ação Mundial Para As Pessoas Com Deficiência adota o conceito da Organização Mundial da Saúde para deficiência: "toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica". Adota também o conceito de incapacidade: "toda restrição ou falta (devido a uma deficiência) da capacidade de realizar uma atividade na forma ou na medida que se considera normal a um ser humano". E ainda, impedimento: "situação desvantajosa para um determinado indivíduo, em conseqüência de uma deficiência ou de uma incapacidade, que limita ou impede o desempenho de uma papel que é normal em seu caso (em função de idade, sexo e fatores sociais e culturais)". Predito programa agrega a seguinte explanação acerca do impedimento: "O impedimento está, por conseguinte, em função da relação entre as pessoas incapacitadas e seu ambiente. Ocorre quando as ditas pessoas enfrentam barreiras culturais, físicas ou sociais que as impedem de ter acesso aos diversos sistemas da sociedade à disposição dos demais cidadãos. O impedimento é, portanto, a perda ou a limitação das oportunidades de participar na vida da comunidade na igualdade de condições com os demais.”
Rubens Valtecides ALVES vê uma trilogia de elementos conceituadores: "O que denominamos de trilogia de elementos conceituadores, são os três termos apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1980, pelos quais foram diferenciadas na essência as 'deficiências' em três dimensões básicas: no plano físico (impedimento), funcional (inabilidade) e no plano social (incapacidade)".
Tais definições adotadas pelo Ministério da Previdência e Assistência Social em 1999, foram no Decreto nº. 3.298/99, por assim dizer, aglutinadas, pois a definição de deficiência carregou para si também o componente incapacidade: "deficiência - toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano." (artigo 3º., inciso I).
A associação das definições de deficiência e incapacidade já era criticada antes mesmo do Decreto referido e, sem dúvida, é potencialmente prejudicial para a pessoa portadora de deficiência especialmente quanto ao trabalho. Nesse sentido, Rubens Valtecides ALVES afirma: "[...] Considerar uma 'pessoa portadora de deficiência física' como 'incapaz' equivale a reduzi-la a um ser inútil e isto não coaduna com a realidade. Em alguns casos, os 'deficientes físicos', não podem exercer certos trabalhos, mas na maioria das situações são trabalhadores em potencial, como qualquer outra pessoa".
O mesmo Decreto, adiante, vem definindo incapacidade que soma vários componentes: integração social, necessidade de equipamentos, adaptações e recursos, comunicação necessária ao bem-estar e desempenho de função ou atividade, in verbis: "incapacidade - uma redução efetiva e acentuada da capacidade de integração social, com necessidade de equipamentos, adaptações, meios ou recursos especiais para que a pessoa portadora de deficiência possa receber ou transmitir informações necessárias ao seu bem-estar pessoal e ao desempenho de função ou atividade a ser exercida." (artigo 3º., inciso III)
A opção em se definir o que seja pessoa portadora de deficiência no Decreto, por sua vez, deteve-se no estritamente técnico posto que relaciona dados, decibéis, graus, e outros para cada espécie de deficiência (artigo 4º.).
Portanto, o Decreto n. 3.298, de 20 de dezembro de 1999, trouxe várias inovações na área, dentre elas está a definição de deficiência, pessoa portadora de deficiência e incapacidade, com classificação das deficiências. Ao fazer isso, por conseguinte, define tecnicamente o que é pessoa portadora de deficiência auditiva, visual, física, mental e múltipla.
Ao longo do trabalho por nós realizado nesta área, sempre se defendeu a idéia de que o legislador não deveria definir o que é deficiência tecnicamente, porque além do constante avanço da ciência isso pode gerar muita injustiça, pois alguém poderá ser excluído da tutela legal especial por décimos, frações ou poucos graus, o que ao longo da vida do indivíduo eventualmente acarretou exclusões, dificuldade de acesso ao ensino, inabilitação para o trabalho e assim por diante, mas quando diante da lei, poderá ser considerado uma pessoa dita normal ou nos termos do Decreto "dentro do padrão considerado normal para o ser humano". Em razão disso, entende-se, que é necessário sempre associar ao conceito legal o conceito doutrinário para, conforme antes dito,
propiciar interpretação benéfica ao indivíduo e favorecer uma justa contextualização na realidade social a que pertence.
A Convenção Interamericana Para Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra as Pessoas Portadoras de Deficiência, da OEA, realizada na Guatemala, em 28 de maio de 1999, resolveu adotar a seguinte definição para deficiência: "O temo deficiência significa uma restrição física, mental ou sensorial, de natureza permanente ou transitória, que limita a capacidade de exercer uma ou mais
atividades essenciais da vida diária, causada ou agravada pelo ambiente econômico e social."
A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência que foi aprovada pelo Brasil, em 9 de julho de 2008, via o DECRETO LEGISLATIVO Nº 186, DE 2008, além de reconhecer que a deficiência é um conceito em evolução e resulta da interação entre pessoas com deficiência e as barreiras devidas às atitudes e ao ambiente que impedem a plena e efetiva participação na sociedade em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, também conceitua a pessoa com deficiência da seguinte forma em seu artigo 1º:
“Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas.”
Contudo, tecnicamente, no Brasil, quanto aos tipos de deficiência temos atualmente classificação legal, via Decreto nº. 3.298/99, em deficiência física, auditiva, visual e mental. Essa classificação encontra quase que uma uniformidade nas obras e textos sobre o tema - jurídicas ou não -, mesmo anteriores à edição do Decreto.
Para o presente trabalho, vamos nos limitar ao conceito legal de deficiência mental:
“Artigo 4º, IV - deficiência mental – funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como:
a) comunicação;
b) cuidado pessoal;
c) habilidades sociais;
d) utilização dos recursos da comunidade;
e) saúde e segurança;
f) habilidades acadêmicas;
g) lazer; e
h) trabalho;.”
Também o Decreto nº 5.296/04, que regulamenta as Leis nºs 10.048/2000 e 10.098/2000, define deficiência mental no artigo 5º, parágrafo 1º, d, reproduzindo integralmente o dispositivo antes transcrito.
A esta altura, oportuna a lembrança da distinção entre deficiência e incapacidade referida inclusive no próprio Decreto nº. 3.298/99, antes citado.
Pois bem, agora busquemos a definição de doença mental. Evidentemente o presente e singelo estudo limitar-se-á a conceitos básicos apenas para nortear a atividade jurídica no âmbito do MPPR, sem a pretensão de incursões na ciência médica psiquiátrica.
A Lei Federal nº 10216/2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, não conceitua as doenças mentais. Também não há conceitos na Lei Estadual nº 11189/95, que dispõe sobre condições para internações em hospitais psiquiátricos e estabelecimentos similares, de cidadãos com transtornos mentais.
No MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS é assim abordado o transtorno mental:
“(...) a definição de transtorno mental presente no DSM-III e no DSM-III-R é aqui apresentada por ser tão útil quanto qualquer outra definição disponível e por ter ajudado a orientar decisões relativas a que condições, nos limites entre a normalidade e a patologia, devem ser incluídas no DSM-IV. Neste, os transtornos mentais são concebidos como síndromes ou padrões comportamentais ou psicológicos clinicamente importantes, que ocorrem num indivíduo e estão associados com sofrimento (p.ex., sintoma doloroso) ou incapacitação (p.ex.,prejuízo em uma ou mais áreas importantes do funcionamento) ou com um risco significativamente aumentado de
sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade. Além disso, essa síndrome ou padrão não deve constituir meramente uma resposta previsível e culturalmente aceita diante de um determinado evento, por exemplo, a morte de um ente querido. Qualquer que seja a causa original, a síndrome deve ser considerada no momento como uma manifestação da disfunção comportamental, psicológica ou biológica do indivíduo. Nem o comportamento desviante (p.ex.,político, religioso ou sexual), nem conflitos entre o indivíduo e a sociedade são transtornos mentais, a menos que o desvio ou o conflito sejam sintomas de uma disfunção no indivíduo, como descrito antes.
Um equívoco comum consiste em pensar que uma classificação de transtornos mentais classifica pessoas, quando na verdade o que se classifica são os transtornos que as pessoas apresentam. Por esse motivo, o DSM-IV (assim como o DSM-III-R) evita o uso de expressões tais como “um esquizofrênico” ou “um alcoólico”, em vez disso, utilizando expressões mais precisas, ainda que claramente mais incômodas, tais como “um indivíduo com Esquizofrenia” ou “um indivíduo com Dependência de Álcool”.”
Adiante, na obra, uma importante observação da questão em contextos jurídicos:
“Quando as categorias, os critérios e as descrições do DSM-IV são empregados para fins judiciais, existem riscos significativos de mau uso ou de incompreensão das informações diagnósticas. Esses perigos surgem por não haver uma concordância perfeita entre as questões de interesse da justiça e as informações contidas em um diagnóstico clínico. Na maioria das situações, o diagnóstico clínico de um transtorno mental do DSM-IV não é suficiente para estabelecer a existência, para fins legais, de “transtorno mental”, “incapacidade mental”, “doença mental” ou “deficiência mental”. Para determinar se um indivíduo satisfaz um parâmetro jurídico específico (p.ex.,para interdição, responsabilização criminal ou inimputabilidade),geralmente são necessárias informações adicionais, além daquelas contidas no DSM-IV, podendo incluir informações acerca dos prejuízos funcionais do indivíduo e sobre como esses prejuízos afetam as aptidões específicas em questão. Precisamente porque os prejuízos, as aptidões e as deficiências variam amplamente dentro de cada categoria diagnóstica, a atribuição de determinado diagnóstico não implica um nível específico de prejuízo ou incapacitação.
(...)
Quando usados apropriadamente, os diagnósticos e as informações diagnósticas podem auxiliar os detentores do poder de decisão em suas deliberações.(...) as informações diagnósticas envolvendo o curso longitudinal podem melhorar a tomada de decisões, quando a questão legal envolve o funcionamento mental de uma pessoa no passado ou em algum momento futuro.”
No documento das Nações Unidas “A Proteção de Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e a Melhoria da Assistência à Saúde Mental” a determinação
de um transtorno mental “(...) será feita de acordo com os padrões médicos aceitos internacionalmente.” (grifos nossos)
No âmbito do Ministério Público do Paraná, quando da existência do CENTRO OPERACIONAL DAS PROMOTORIAS DA CIDADANIA, o Núcleo de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência publicou um valioso Manual onde se vê a conceituação de pessoa portadora de deficiência e, então, de pessoa portadora de transtorno mental: “Pessoa com comprometimento em alguma das seguintes áreas: percepção, pensamento, linguagem, humor, comportamento e relacionamento, demandando tratamento psiquiátrico e/ou psicológico. Nestes casos, normalmente estão indicados serviços vinculados a rede de saúde, como hospitais, ambulatórios e na maioria das vezes com uso controlado de medicamentos.
(...)
O desenvolvimento da política de saúde mental é acompanhado na área de Saúde Pública, pelo que se sugere consulta ao site do Ministério Público do Paraná na seção CAOP das Promotorias de Proteção à Saúde.” (grifo no original)
“Importante
Ressalta-se a constante interface existente entre a deficiência e o transtorno mental, fazendo-se necessária uma avaliação criteriosa por profissional especializado para diferenciar os quadros e definir condutas a serem adotadas, que vão caracterizar melhor a legislação e rede de recursos a ser acionada.
Comumente o deficiente mental apresenta quadro irreversível e exige terapias mais específicas para preservação e desenvolvimento das potencialidades existentes.”
Numa busca em sites sobre o tema, encontramos algumas abordagens elucidativas:
“Popularmente há uma tendência em se julgar a sanidade da pessoa, de acordo com seu comportamento, de acordo com sua adequação às conveniências sócio-culturais como, por exemplo, a obediência aos familiares, o sucesso no sistema de produção, a postura sexual, etc.
Medicamente, entretanto, Doença Mental pode ser entendida como uma variação mórbida do normal, variação esta capaz de produzir prejuízo na performance global da pessoa (social, ocupacional, familiar e pessoal) e/ou das pessoas com quem convive.Organização Mundial de Saúde diz que o estado de completo bem estar físico, mental e social define o que é saúde, portanto, tal conceito implica num critério de valores (valorativo), já que, lida com a idéia de bem-estar e mal-estar.” (http://gballone.sites.uol.com.br/voce/doen.html)
“Muita gente confunde deficiência mental e doença mental. Essa confusão é fácil de entender: os nomes são parecidos; as situações envolvidas, para leigos, são também parecidas. Mas são duas coisas bem distintas.
Segundo o DSM IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, edição de 1994), a deficiência mental é caracterizada por:
Um funcionamento intelectual significativamente inferior à média, acompanhado de limitações significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas de habilidades: comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. O início deve ocorrer antes dos 18 anos.
Ou seja, a deficiência mental, ou deficiência intelectual, não representa apenas um QI baixo, como muitos acreditam. Ela envolve dificuldades para realizar atividades do dia-a-dia e interagir com o meio em que a pessoa vive.
Já a doença mental engloba uma série de condições que também afetam o desempenho da pessoa na sociedade, além de causar alterações de humor, bom senso e concentração, por exemplo. Isso tudo causa uma alteração na percepção da realidade. As doenças mentais podem ser divididas em dois grupos, neuroses e psicoses. As neuroses são características encontradas em qualquer pessoa, como ansiedade e medo, porém exageradas. As psicoses são fenômenos psíquicos anormais, como delírios, perseguição e confusão mental. Alguns exemplos de doenças mentais são depressão, TOC (transtorno obsessivo-compulsivo), transtorno bipolar e esquizofrenia.
O tratamento das duas condições também é diferente. Uma pessoa com deficiência mental precisa ser estimulada nas áreas em que tem dificuldade. Os principais profissionais envolvidos são educadores especiais, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Medicamentos são utilizados quando a deficiência mental é associada a doenças como a epilepsia. Alguns dos profissionais citados também participam do tratamento da doença mental, como os psicólogos e terapeutas ocupacionais. Mas, além deles, é imprescindível o acompanhamento de um psiquiatra. Esse médico coordena o tratamento, além de definir a medicação utilizada para controlar os sintomas apresentados pelo paciente.
Em resumo, a principal diferença entre deficiência mental e doença mental é que, na deficiência mental, há uma limitação no desenvolvimento das funções necessárias para compreender e interagia com o meio, enquanto na doença mental, essas funções existem mas ficam comprometidas pelos fenômenos psíquicos aumentados ou anormais.
É importante destacar que as duas podem se apresentar juntas em um paciente. Pessoas com deficiência mental podem ter, associada, doença mental. Sendo assim, o tratamento deve levar em conta as duas situações.”(http://renatapinheiro.com/deficiencia-mental-x-doenca-mental)
“Artigo - Deficiência intelectual e doença mental: uma singela distinção, apesar da linha tênue que as separa. Em alguns casos, além da deficiência intelectual, o indivíduo poderá apresentar doença ou transtorno que lhe afete a mente. Razoável, então, que indique as principais características e algumas diferenças existentes entre esses dois diagnósticos clínicos.
Deficiência intelectual (mental)
Segundo a Associação Americana de Deficiência e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, por deficiência mental entende-se o estado de redução notável do funcionamento intelectual significativamente inferior à média, associado a limitações pelo menos em dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicação e cuidados pessoais, competências domésticas, habilidades sociais, utilização dos recursos comunitários, autonomia, saúde e segurança, aptidões escolares, lazer e trabalho. Todos esses aspectos devem ocorrer durante o desenvolvimento infantil, ou seja, antes dos 18 anos, para que um indivíduo seja diagnosticado como deficiente intelectual.
Dados do Censo Demográfico do IBGE, levantados no ano de 2000, indicam que 8,3% dos tipos de deficiência são de natureza intelectual, o que equivale a 2.844.936 pessoas (sendo 1.545.462 homens e 1.299.474 mulheres).
É importante ressaltar que muitas vezes (em 42% dos casos), mesmo com a utilização de sofisticados recursos diagnósticos, não é possível definir com clareza a etiologia (causa) da deficiência intelectual, se ela, invariavelmente, decorre de inúmeras e complexas causas, que englobam fatores genéticos (29%), hereditários (19%) e ambientais (10%).
Doença ou transtorno mental
A doença ou o transtorno mental, conforme assinala a Associação Brasileira de Psiquiatria engloba um amplo espectro de condições que afetam a mente (nosso mapa genético, química cerebral, aspectos de nosso estilo de vida, acontecimentos passados).
Seja qual for a causa, a pessoa que desenvolve a doença ou o transtorno mental muitas vezes se sente em sofrimento, desesperançada e incapaz de levar sua vida em plenitude. Caracteriza-se, portanto como uma variação mórbida do normal, capaz de produzir prejuízo no desempenho global da pessoa nos âmbitos social, ocupacional, familiar e pessoal.
Dessa forma, se na deficiência o indivíduo apresenta desenvolvimento intelectual reduzido ou incompleto, não dispondo, por conseguinte, de instrumentos necessários à boa compreensão de todas ou de parte das coisas, na doença ou no transtorno mental ele detém os instrumentos intelectuais necessários, os quais, entretanto, apresentam funcionamento comprometido.” Texto adaptado para divulgação no site do Instituto Indianópolis. (http://www.indianopolis.com.br/si/site/1137)
Trazidos os dados referidos e que certamente não esgotam e nem pretendem esgotar tão vasta matéria, já nos possibilitam, contudo, e para o objetivo da presente reflexão, concluir que:
1 – No que pertine à deficiência mental (atualmente denominada deficiência intelectual), contamos com a definição legal do artigo 4º, IV, do Decreto nº 3298/99, “funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas (...)”, conforme rol exemplificativo que traz. Para o portador de
transtorno mental, o critério a nos guiar deve ser a conclusão médica, necessariamente detalhado para a avaliação correta por parte do operador do Direito;
2 - Na atividade ministerial, recomendável que o profissional esteja atento para as diferenças existentes entre deficiência mental e doença mental, pois, como antes dito, são realidades e políticas públicas diversas e, para a consecução da missão institucional de proteção de direitos tanto em uma área como em outra, é de rigor o respeito às distinções mencionadas;
3 – Em se tratando de questões relativas ao portador de deficiência mental, a atribuição será do Promotor de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência e, quanto às questões relativas ao portador de transtorno mental, a atribuição é da Promotoria de Proteção à Saúde Pública.
ARAÚJO, Luiz Alberto David. A proteção constitucional das pessoas portadoras de deficiência. Publicação oficial da Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência – CORDE. Brasília, p. 24-25, 1994.
Idem, p.16-17.
BRASIL. Ministério da Justiça. CORDE. PROGRAMA DE AÇÃO MUNDIAL PARA AS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA. Tradução: Edilson Alkimin da Cunha. Publicação Oficial. Brasília, 1996, p. 13.
ALVES, Rubens Valtecides. Deficiente físico : Novas dimensões da proteção ao trabalhador, 1992, p. 61.
BRASIL. Ministério da Previdência e Assistência Social. ATENÇÃO À PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA NA ÁREA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL. Publicação Oficial, Brasília, p. 5, 1999.
ALVES, Rubens Valtecides, op. cit., p. 44.
ORGANIZAÇÃO DOS ESTADOS AMERICANOS - OEA. Convenção Interamericana Para Eliminação De Todas As Formas De Discriminação Contra As Pessoas Portadoras De Deficiência. Guatemala, maio de 1999. NP.
Coord. MIGUEL R. JORGE, Ed. ARTMED, Porto Alegre, 4ª ed.rev., 2002, p. 27-28.
Idem, p.29-30.
N.A/46/49 de 17.12.1991.
Coord. JOÃO ZAIONS JUNIOR, MPPR, Curitiba, 2003, p. 116.
FONTE: http://www.ppd.caop.mp.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=343
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