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Crianças muito quietas, que na escola falam pouco com os colegas e têm dificuldade para responder às perguntas do professor, costumam ser classificadas de tímidas. As crianças com esse perfil podem, na verdade, sofrer de um distúrbio de fundo emocional: o mutismo seletivo. Em casa essas crianças conversam normalmente com os pais e brincam com os irmãos, entretanto, quando um adulto de fora do círculo familiar ou outra criança estranha lhes dirige a palavra, elas permanecem mudas.
As complicações e dificuldades geradas pelo mutismo seletivo são muitas. Às vezes essas crianças não conseguem nem pedir para ir ao banheiro na escola. Segundo divulgado pela revista Veja (edição de 10 de maio de 2006), até há pouco tempo pensava-se que esse distúrbio atingia uma em cada 1 000 crianças, mas recentemente, um estudo desenvolvido pela American Academy of Child and Adolescent Psychiatry mostrou que essa proporção é de sete para 1 000, o que torna o mutismo seletivo duas vezes mais freqüente do que o autismo.
No Brasil são raros estudos sobre mutismo seletivo, assim como profissionais especializados para o diagnostico precoce e tratamento deste transtorno. Trata-se de uma situação caracterizada pela recusa da criança em falar em determinados locais, principalmente locais públicos ou diante de pessoas que não seja de sua intimidade, como por exemplo, na escola, na presença de pessoas estranhas, no ambiente social.
Por definição, o mutismo seletivo é um transtorno, encontrado em crianças e caracterizado por uma contínua recusa em falar em algumas situações sociais maiores. Os primeiros relatos datam do século IX, porém existem poucas pesquisas sobre seu tratamento e etiologia. O quadro foi descrito em 1877 por Kussmaul como uma afasia voluntária em pessoas que não falavam em algumas situações, mesmo não tendo nenhum problema na comunicação oral.
Em 1934, Tramer usou o termo mutismo eletivo para crianças que somente se comunicavam em determinadas situações e com pessoas específicas, mas não falavam na maior parte das situações sociais. Com o passar do tempo, e com uma maior compreensão do quadro, o mutismo seletivo foi reconhecido como uma desordem da infância.
Os primeiros sintomas de mutismo seletivo são geralmente percebidos entre um a três anos de idade e incluem timidez, relutância para falar em algumas situações e um das pessoas estranhas. Esses sintomas ficam óbvios quando a criança é convocada a responder e/ou interagir em situações sociais, inclusive o pré-escolar, na escola elementar e nos ambientes sociais.
Epidemiologia
A prevalência encontrada é de 0,3 a 0,8 em 1.000 crianças. É mais prevalente em meninas. Pela baixa prevalência pode ser encontrado em menos de 1% da população psiquiátrica. Já o mutismo transitório, que acontece quando a criança entra na escola atinge 7 em cada mil crianças.
Etiologia
Atualmente existem muitas críticas quanto ao uso do termo “mutismo seletivo”, pois passa a falsa idéia que a criança escolhe propositalmente não falar, enquanto, na verdade, não se sente segura para se comunicar em determinados espaços e situações.
O mutismo seletivo tem causa obscura e, até o momento, parece ter origem multifatorial. Acredita-se que a influência dos fatores ambientais e situações interpessoais sejam de grande peso para o desenvolvimento do mutismo seletivo. Ele pode ser deflagrado por uma experiência negativa pela qual a criança passou - uma violência física ou verbal, ou uma grande decepção.
A genética também tem um peso importante: estatísticas mostram que muitas crianças afetadas pelo transtorno têm um parente próximo com histórico de transtornos emocionais e a patologia é mais encontrada nos filhos de pais tímidos ou distantes.
A influência do comportamento dos pais nos relacionamentos com outras pessoas, bem como suas alterações de humor podem dar à criança impressões problemáticas sobre o relacionamento humano, gerando certa ansiedade fóbica social. A própria personalidade da criança pode favorecer aparecimento do transtorno.
Em alguns casos o mutismo seletivo ocorre após algum trauma, como morte, início escolar, seqüestro, violência. Todos de alguma maneira relacionados à separação do cuidador da criança, sendo considerado um tipo de transtorno fóbico.
É importante lembrar que as crianças com mutismo seletivo após imigração para país com outra língua não pode recebe esse diagnóstico, já que o fato pode ocorrer em resposta ao isolamento social que a língua estrangeira proporciona e mesmo, principalmente, pelo choque cultural.
| O DSM-IV define o mutismo seletivo levando em consideração os seguintes itens |
| A. Não falar em situações sociais específicas (onde há expectativa para que fale, ex. escola), apesar de falar em outras situações B. Interfere no desempenho escolar ou ocupacional ou na comunicação social C. Duração mínima de 1 mês (não limitado ao 1º mês de escola) D. O fato de não falar não é devido à falta de conhecimento ou o se sentir à vontade com a língua falada na situação social (ex. criança que mora em um país e se muda para outro com cultura totalmente diferente) E. Não é devido a um Transtorno de comunicação (ex. gagueira) e não ocorre durante uma psicose |
Aspectos clínicos e diagnósticos
As crianças com mutismo seletivo ivo são capazes de compreender, falar e produzir linguagem em ambientes limitados, ou seja, em casa pode se comunicar normalmente como também falar ao telefone com colegas. Esses fatores fazem parte da manifestação mais comum do quadro: não falar na escola e com adultos fora de casa. De qualquer maneira essas crianças estão interessadas em se comunicar, seja com gestos, olhares ou sinais, ao contrário de boa parte das crianças com diagnóstico de autismo.
Alguns comportamentos podem estar associados ao mutismo seletivo, como por exemplo, dificuldade de olhar olho no olho, expressão facial pouco expressiva, certa imobilidade psicomotora fora do ambiente familiar. Entretanto, o paciente mutista seletivo pode remexer-se nervoso quando em situações sociais mais ansiosas. Alguns pacientes podem retrair-se quando algum adulto tenta se aproximar, ou quando fisicamente tocados podem exibir formas diferentes de linguagem corporal.
Outras características comportamentais podem estar associadas ao mutismo seletivo: timidez excessiva, dependência dos pais, acessos de birra, agressividade, isolamento social, tristeza, excessiva rigidez e perfeccionismo, além da evitação do contato olho no olho já comentado.
As características comportamentais do núcleo familiar mais observadas em casos de mutismo seletivo seriam comportamento de super proteção familiar, conflitos psicológicos não resolvidos, traumas anteriores envolvendo perda por mortes, separação, etc, pouco envolvimento paterno, excessiva dependência dos pais pelo fato de não falar. Entretanto, tais características resultam de poucas pesquisas realizadas e não devem ainda serem tidas como condições absolutas.
Alguns pontos que devem ser entendidos em relação ao mutismo seletivo:• Estas crianças entendem o idioma falado e têm a habilidade para falar normalmente,
• Em casos típicos, eles falam com os pais e selecionam outras pessoas com as quais irão manter contato verbal,
• Às vezes, eles não falam com certos indivíduos do circulo familiar,
• A maioria não pode falar na escola, e em outras situações longe do convívio familiar,
• A maioria aprende, sem maiores problemas, aquilo que é adequado para sua idade escolar,
• Muitos participam de atividades não verbais, especialmente em locais onde tem dificuldade em verbalizar,
• O comportamento retraído não é geralmente óbvio até que a criança comece freqüentar a escola,
• Estas crianças podem responder, ou fazer suas necessidades conhecidas, acenando com a cabeça, apontando, ou permanecendo imóveis até que alguém "adivinhe" o que eles querem,
• A maioria destas crianças expressa um grande desejo para falar em todas as situações, mas é incapaz devido à ansiedade, medo, timidez e embaraço,
• Às vezes, a criança é vista como tímida e é suposto que a timidez é temporária e será superada.
Diagnóstico diferencial
Nenhuma dessas condições apresenta o padrão característico do mutismo seletivo :
-Retardo Mental
-Transtornos invasivos do desenvolvimento (ex. Autismo, Síndrome de Asperger)
-Transtornos de expressão da linguagem
-Fobia social
-Depressão
-Transtorno de ajustamento
-Condições orgânicas (drogas, transtornos neurológicos)
Curso e prognóstico
O início ocorre entre 3 e 8 anos e pode ser insidioso ou abrupto após um trauma. A duração é variável podendo se arrastar por meses ou anos. O pior prognóstico é visto em pacientes com início tardio.
Em geral o mutismo seletivo não está associado com a dificuldade de aprendizagem, conseqüentemente, programas da instrução especial devem ser considerados cautelosamente. Por outro lado, no país não há nenhum programa de instrução especial nas escolas públicas disponíveis para estas crianças. Quando indicados, programas individuais precisariam ser projetados individualmente.
A maioria dos programas pode ser implementada dentro dos ambientes de educação regular. Outros podem requerer a coordenação entre a instrução regular e especial, ou a equipe de funcionários da escola, dependendo do nível de habilidade e dos recursos disponíveis dentro do distrito da escola.
Os profissionais pedagógicos e professores necessitam modificar suas estratégias típicas da avaliação ao trabalhar com estas crianças. Pelo fato delas não podem verbalizar, as avaliações não refletirão os verdadeiros níveis do QI, ou do potencial intelectual. Para que essas crianças não sejam colocadas em níveis educacionais impróprios, os avaliadores necessitam ser cautelosos.
Tratamento
Não existem muitas referências e orientações para o tratamento do mutismo seletivo. Talvez pelo fato da criança com mutismo seletivo não perturbar ninguém e passar por quietinha, ao contrário da criança hiperativa, cujo comportamento agitado chama a atenção de todo mundo, seu tratamento tem sido protelado e sua importância tem sido minimizada.
As modificações comportamentais são as medidas mais promissoras. A psicoterapia e terapia da fala também são importantes, já a psicofarmacologia é bastante restrita nesses casos, muitas vezes atuando somente em outros estados emocionais associados, sejam como comorbidade, sejam conseqüências da discriminação, da auto-estima, etc.
Geraldo José Ballone
Para referir:
Ximenes BAA, Ballone GJ - Mutismo Seletivo, in. PsiqWeb, internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, 2009
Referência Bibliográfica:
- Braga ARM, Kunzler LS, HUA FY - Transtorno de humor bipolar: diversas apresentações de uma mesma doença. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul [online]. 2008, v. 30, n. 1
- Kaplan et al. - Tratado de Psiquiatria, Koogan, RJ, 1999
- Manfro GG et al. Estudo retrospectivo da associação entre transtorno de pânico em adultos e transtorno de ansiedade na infância. Rev Bras Psiquiatr 2002;24(1):26-9
- Verrísmo M - Ansiedade de separação materna e adaptação psicossocial ao pré-escolar. Psicologia, Saúde & Doenças, 2003.
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