O paciente violento: intervenção e tratamento

Angélica M Claudino, Antonio Carlos Correia e Mário DML Mateus

 Nos casos em que outras medidas não se impõem pela gravidade dos sintomas, e respeitadas as condições de redução de riscos, a abordagem verbal deve ser sempre a primeira escolha com objetivo de colher informações, avaliar o estado mental e, nos casos indicados, será a única intervenção adotada.

Deixar que o paciente fale numa atmosfera de aceitação e tolerância, sem confrontação ou recomendações que possam ser sentidas como provocação, e manter uma atitude empática, geralmente favorecem um alívio da pressão dos impulsos e promovem maior colaboração do paciente. A abordagem verbal ou intervenção psicológica tem lugar nos casos em que transtornos de personalidade são considerados como diagnóstico mais provável e também nos casos de transtornos de ansiedade, desde que sintomas muito intensos não estejam presentes. 

Contenção física

Pacientes extremamente agitados ou descontrolados podem precisar de contenção física com a finalidade de evitar danos à integridade física da equipe, de outros pacientes e de si próprios, além de danos materiais.

Em alguns casos, a contenção física promove por si só alívio na sintomatologia do paciente. Se a medida é inevitável, cinco pessoas da equipe devem se aproximar simultaneamente do paciente, uma para cada membro do corpo e uma para segurar a cabeça e proceder à contenção no leito com faixas e material apropriado. 

Cada membro é preso à maca ou à cama por ataduras protegidas por algodão ortopédico ou faixas especiais; um lençol pode ser torcido como uma corda e usado para restringir o tronco, se necessário, como alças de uma mochila (nunca sobre o peito, restringindo os movimentos respiratórios). Se o paciente estiver cuspindo um lençol sobre parte do rosto deverá ser o suficiente. A equipe deve ser treinada para a contenção, de modo a agir coordenadamente e da maneira mais calma e silenciosa possível. Apenas uma pessoa deve falar, explicando o procedimento ao paciente e pedindo sua colaboração, mesmo que esse aparente não estar compreendendo o que ocorre ou não queira colaborar.

O paciente contido deve ser observado continuamente pela equipe de enfermagem e reavaliado pelo médico num intervalo máximo de uma hora para se determinar a continuidade ou não da contenção. Caso esta se mostre necessária, visitas freqüentes devem verificar o estado geral do paciente, com especial atenção à sua perfusão periférica.

O uso da medicação psicotrópica nesses casos pode prejudicar a sua avaliação e evolução, devendo, portanto, ser evitado sempre que possível. 

Uso da medicação

Tranqüilização rápida

Pacientes agitados com transtornos psicóticos não costumam se aliviar com uma abordagem verbal exclusiva. A tranqüilização rápida é um procedimento que utiliza medicamentos com o objetivo de diminuir o grau de agitação e de ansiedade de pacientes com sintomas psicóticos como esquizofrênicos e maníacos. Pode ser usado para outros quadros de agitação nas situações de emergência, desde que se assegure que não há risco de complicação para o paciente (descartando-se, por exemplo, causas orgânicas).

A via de administração oral deve ser oferecida sempre que existir alguma possibilidade, mesmo precária, de diálogo com o paciente, pois a aplicação de injetáveis em pacientes agitados pode levar a acidentes, e a dor e o medo da injeção podem levar o paciente a exacerbar sua agitação. A efetividade da via oral (VO) é a mesma da intramuscular (IM), porém diversos autores sugerem a utilização de doses de 1,5 a 2 vezes mais altas do medicamento VO em relação a dose IM.

Alguns pesquisadores preconizam o uso isolado de benzodiazepínicos com resultados semelhantes. O médico deve atentar para o risco de depressão respiratória decorrente do usode doses repetidas de benzodiazepínicos e estar preparado para manobras de reanimação caso se mostrem necessárias.

Outra consideração importante é que o diazepam tem absorção irregular pela via IM, devendo-se dar preferência para a administração VO. As administrações via endovenosa de neurolépticos ou benzodiazepínicos devem ser utilizadas com grande cautela e monitoração da pressão arterial e do padrão respiratório. 

Outras intervenções com medicação

Para todas as categorias diagnósticas, nos casos em que a agitação é grave, o médico deve sempre considerar o uso de medicamentos como medida auxiliar de controle da sintomatologia.

Pacientes com transtornos psicóticos, que já utilizaram medicação neuroléptica tradicional em episódios anteriores, podem se beneficiar do acetato de zuclopentixol, um neuroléptico com ação sedante na forma de uma solução oleosa de liberação lenta, cuja ação inicia-se de duas a três horas após o início do tratamento e dura até três dias. Utiliza-se uma ampola de 50 mg/1 ml, intramuscular.

O comportamento agressivo de pacientes com transtornos de personalidade pode ser minorado com o uso de neurolépticos como a clorpromazina na dose de 25 mg, por via IM, numa situação de urgência, ao lado da intervenção psicológica.

Referências

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5. Solano OA, Sadow T, Ananth J. Rapid tranquilization: a reevaluation. Neuropsychobiology 1989;22:90-6.
6. Tardiff KJ. Violência. In: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, eds. Tratado de Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. 
   
   FONTE: http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_03.htm