TRANSTORNO DE CONDUTA: PSICOPATIAS

A maneira de ser do psicopata é o resultado de um complexo sistema de avaliação do objeto, juntamente com uma série de condutas aprendidas como eficazes.
A Agressão Reativa tem sido definida como uma reação hostil à uma frustração percebida.  O individuo Agressivo Reativo super-reage diante a menor provocação e costuma ser explosivo e instável.

Por outro lado, na Agressão Proativa (ou Depredadora) a pessoa tem uma conduta agressiva e violenta dirigida para uma meta determinada. Este tipo de agressor pode ser perigosíssimo aos demais e uma ameaça criminal para a sociedade.

No desenvolvimento da personalidade, os fatores genéticos, ambientais ou combinações de ambos, capazes de influenciar nos traços de agressividade e impulsividade, atuariam diferentemente em diferentes pessoas.

CARACTERÍSTICAS DA PERSONALIDADE PSICOPÁTICA

Blackburn (1998) fez uma distinção entre dois tipos de psicopatas e ambos compartilhando um alto grau de impulsividade: um Tipo Primário, caracterizado por uma adequada socialização e um Tipo Secundário, caracterizado pelo isolamento social e traços neuróticos.

1 - Os Psicopatas Primários, caracterizados por traços impulsivos, agressivos, hostis, extrovertidos, confiantes em si mesmos e baixos teores de ansiedade. Neste grupo se encontram, predominantemente, as pessoas narcisistas, histriônicas, e anti-sociais. Sua figura pode muito bem se identificar com personalidades do mundo político.

2 - Os Psicopatas Secundários, normalmente socialmente ansiosos e isolados, mal-humorados e com baixa auto-estima. Aqui se encontram anti-sociais, evitativos, esquizóides, dependentes e paranóides. Podem ser identificados com líderes excêntricos de seitas, cultos e associações mais excêntricas ainda.

	Psicopata Primário	Psicopata Secundário
Traços	Impulsivos, agressivos, hostis, extrovertidos, confiantes em si, baixa ansiedade.	Hostis, impulsivos, agressivos, socialmente ansiosos, isolados, mal-humorados, baixa auto-estima.
Características de personalidade	Narcisistas, histriônicos, anti-sociais.	Anti-sociais, evitativos, esquizóides, dependentes, paranóides.
Performance mental	Maior excitação cortical e autonômica, maior busca de sensações.	Pouca habilidade e dificuldade no convívio social
Atitude Anti-Social	Inicia mais precocemente a carreira criminal, convicção forte para crimes violentos.	Inicia precocemente a carreira criminal, convicção mais firme para roubo.
Outras características	Dominantes, tanto em situações ameaçantes como aflitivas.	Dominantes, tanto em situações ameaçantes como aflitivas, mostram mais fúria diante da ameaça, tanto física como verbal.

O psicopata costuma culpar a outros, mentir com freqüência, buscar continuadamente atenção e ameaçar a outros com violência.

Millon (1998) desenvolveu também uma subtipologia dos psicopatas

1 - O Psicopata Carente de Princípios: Estes psicopatas exibem com arrogância um forte sentimento de autovalorização, indiferença para com o bem estar dos outros e um estilo social continuamente fraudulento. Existe neles sempre a expectativa de explorar os demais.

Há neles uma consciência social bastante deficiente e se faz notória uma grande inclinação para violação das regras, sem se importarem com os direitos alheios.

A irresponsabilidade social se percebe através de fantasias expansivas e de grosseiras, contumazes e persistentes mentiras. Falta, nesses Psicopatas Carentes de Princípios, o Superego. Essa falta é responsável pelos seus relacionamentos inescrupulosos, amorais, desleais e exploradores.

Eles são completamente carentes de sentimentos de culpa e de consciência social. Normalmente sua relação com os demais dura tempo suficiente em que acredita ter algo a ganhar.
Os Psicopatas Carentes de Princípios exibem uma total indiferença pela verdade, e se são descobertos ou desmascarados, podem continuar demonstrando total indiferença. Quando castigados por seus erros, ao invés de corrigirem-se, podem avaliar a situação e melhorar suas técnicas em continuar a conduta exploradora.

2 - O Psicopata Malévolo:

São particularmente vingativos e hostis.  Seus impulsos são descarregados num desafio maligno e destrutivo da vida social convencional.

Desconfiam exageradamente dos outros e, antecipando traições e castigos, exercem uma crueldade fria e um intenso desejo de vingança.
Além de esses psicopatas repudiarem emoções ternas, há neles uma profunda suspeita de que os bons sentimentos dos demais são sempre destinados a enganá-los.

Adotam uma atitude de ressentimento e de propensão a buscar revanche em tudo, tendendo dirigir a todos seus impulsos vingativos.

Quando os Psicopatas Malévolos enfrentam à lei e sofrem sanções judiciais, ao invés de se corrigirem, aumentam ainda mais seu desejo de vingança.

É curioso o fato desses psicopatas serem capazes de dar uma explicação racional aos conceitos éticos, capazes de conhecerem a diferença entre o que é certo e errado, mas, não obstante, são incapazes de experimentar tais sentimentos.,

3 - O Psicopata Dissimulado:

Seu comportamento se caracteriza por um forte disfarce de amizade e sociabilidade. Apesar dessa agradável aparência, ele oculta falta de confiabilidade, tendências impulsivas e profundo ressentimento e mau humor para com os membros de sua família e pessoas próximas.
O dissimulado costuma exibir entusiasmo de curta duração pelas coisas da vida, comportamentos imaturos de contínua buscas de sensações. Seguindo as características básicas e comuns à todos os psicopatas, o dissimulado também tende a conspirar, mentir, a ter um enfoque astuto para com a vida social, a ser calculista, insincero e falso.

A contundente falsidade é a característica principal. O Psicopata Dissimulado age com premeditação e falsidade em todas suas relações, fazendo tudo o que for necessário para obter exatamente o que querem dos outros.

É fortemente manipulador. Essa característica pode ser conseqüência da convicção íntima de que ninguém poderá amá-lo ou protegê-lo, a menos que consiga manipular a todos.  Qualquer um que represente alguma ameaça à sua hegemonia, chegando mesmo a perderem o controle e explodirem em cólera.

4 - O Psicopata Ambicioso:

Perseguem avidamente seus engrandecimentos. Os Psicopatas Ambiciosos sentem que a vida não lhes tem dado tudo o que merecem, que têm sido privados de seus direitos ao amor, ao apoio, ou às gratificações materiais.

Normalmente acham que os outros têm recebido mais que eles, e que nunca tiveram oportunidades de uma vida boa.
Através de atos de roubo ou destruição, se compensam a si mesmos pelo vazio de suas vidas, sem importar-lhes as violações que cometam à ordem social.

Somente a usurpação de bens e coisas alheias podem satisfazê-los.
O prazer psicopático nos ambiciosos está baseado mais em tomar do que em ter. Além de terem pouca consideração pelos efeitos de sua conduta, sentindo pouca ou nenhuma culpa pelos efeitos de suas ações, como os demais psicopatas, os ambiciosos nunca chegam a sentir que tem adquirido o bastante para compensar suas privações.

 Independentemente de suas conquistas, permanecem sempre ciumentos e invejosos, agressivos e ambiciosos, exibindo todas vezes que podem, posses.
A maioria deles é totalmente centrada em si mesmos, contribuindo isso para sua comum atitude libertina e em busca de sensações.

Esses psicopatas nunca experimentam um estado de completa satisfação, sentindo-se não realizados, vazios, desolados, independentemente do êxito que possam ter obtido.  O Psicopata Ambicioso experimenta não só um sentimento profundo de vazio, senão também uma avidez poderosa de amor e reconhecimento que, segundo ele, não lhe ofereceram na infância.

5 - O Psicopata Explosivo:

Diferencia-se das outras variantes pela emergência súbita e imprevista de hostilidade.
Estes psicopatas são caracterizados por fúria incontrolável e ataque a outros, furor este freqüentemente descarregado sobre membros da própria família. A explosão agressiva se precipita abruptamente, sem dar tempo de prevenir ou conter.

Desgostosos e frustrados na vida, estas pessoas perdem o controle e buscam vingança pelos alegados maus tratos a que foram precocemente submetidos. Em contraste com outros psicopatas, esses não se movem de maneira sutil e afável. Pelo contrário, seus ataques explodem incontrolavelmente, quase sempre, sem nenhuma provocação aparente.

- Diagnóstico: O diagnóstico das psicopatias é ainda hoje de difícil identificação pelos psiquiatras. A avaliação diagnóstica enfrenta uma polêmica internacionalmente conhecida, centrada na divergência entre a valorização maior de entrevistas livres ou aplicação de testes padronizados. Enquanto alguns profissionais baseiam o seu diagnóstico no relato de seus pacientes e exame direto de como ele se manifesta emocionalmente, outros já preferem a utilização de testes padronizados, com questões diretivas.

Para o diagnóstico é necessária uma boa e minuciosa avaliação. Investiga-se toda a história de vida do examinando, verificando a existência ou não de padrão anormal de conduta ao longo de sua história de vida.

Os psicopatas são descritos freqüentemente como indivíduos deficientes de empatia.Empatia é a habilidade de se colocar na posição de outra pessoa; imaginar o que a outra pessoa está experimentando emocionalmente.

Em geral os psicopatas:

1) Entendem muito bem os fatos, mas não se importam;

2) É como se os processos emocionais fossem para eles uma segunda língua;

Em outras palavras, são incapazes de verdadeira empatia e isso pode ser percebido na relação interpessoal no momento da perícia. Esses examinandos podem entender o que os outros sentem, do ponto de vista intelectual, uma vez que a noção de realidade não se altera nestas condições, mas são incapazes de sentir como pessoas normais do ponto de vista dos sentimentos mais diferenciados.

- Tratamento: Existe um debate internacional sobre a viabilidade e o alcance do tratamento dos diversos transtornos de personalidade, sobretudo do tipo anti-social. Os pacientes portadores desse transtorno demandam excessiva atenção por parte da equipe profissional e muitos são considerados irritantes e de difícil manejo.

 Existe alguma evidência sugerindo que pessoas que preenchem critérios plenos para psicopatia não são tratáveis por qualquer forma de terapia disponível na atualidade. O seu egocentrismo em geral e o desprezo pela psiquiatria em particular dificultam muito o seu tratamento.

Diversos tipos de intervenção psicoterápica vêm sendo propostos. Os melhores resultados têm sido apontados por aqueles que têm por objetivo o tratamento de sintomas específicos. A terapia cognitivo-comportamental pode ser útil, mas poucos estudos têm dedicado atenção a essa modalidade terapêutica aplicada.

- Cuidados de Enfermagem: São extremamente restritos, visto que dificilmente encontraremos um Psicopata internado, ou fazendo tratamento psicoterápico. Porém, quando isso ocorrer limitaremos nossos cuidados ao acompanhamento do cliente aos profissionais responsáveis.

Cuidados de Enfermagem:

•         Administração de medicação prescrita pelo médico;

•         Verificar se o cliente realmente tomou a medicação;

•         Acompanhamento do cliente às sessões de psicoterapia.

Fonte: BARROS, Célia Silva. Pontos da Psicologia Geral. São Paulo: Ática, 1993.

Ciclos da vida.

Delitos Sexuais (Parafilias)

Delitos Sexuais (Parafilias)

Parafilia é o termo atualmente empregado para os transtornos da sexualidade, anteriormente referidos como "perversões", uma denominação ainda usada no meio jurídico. Estudar as Parafilias é conhecer as variantes do erotismo em suas diversas formas de estimulação e expressão comportamental.
É difícil conceituar a sexualidade normal (veja artigo O Normal em Sexualidade), a ponto de o médico inglês Havelock Ellis ter dito que "todas as pessoas não são como você, nem como seus amigos e vizinhos, inclusive, seus amigos e vizinhos podem não ser tão semelhantes a você como você supõe."

Estudar a sexologia implica em estudar os seres humanos como indivíduos sexualizados, portadores de um caráter sexual de homens, mulheres e ambíguos, incluindo a abordagem dos sentimentos sexuais harmônicos ou desarmônicos, das condutas e fantasias sexuais, bem como das dificuldades e resoluções dos problemas sexuais. Na parte onde a sexologia aborda o estudo das variáveis sexuais ou das condutas variantes estamos falando das Parafilias.

A Parafilia, pela própria etimologia da palavra, diz respeito à "para" de paralelo, ao lado de, "filia" de amor à, apego à. Portanto, para estabelecer-se uma Parafilia, está implícito o reconhecimento daquilo que é convencional (estatisticamente normal) para, em seguida, detectar-se o que estaria "ao lado" desse convencional.

Culturalmente se reconhece o sexo convencional como sendo heterossexual, coital, com finalidade prazerosa e/ou procriativa, momentaneamente monogâmico.

Veja que o termo atrelado às condições sexuais supracitadas é "convencional" , evitando-se o termo "normal", devido ao fato das pessoas confundirem (erroneamente) o "não-normal" com o "patológico".

O DSM-IV fala das Parafilias como uma sexualidade caracterizada por impulsos sexuais muito intensos e recorrentes, por fantasias e/ou comportamentos não convencionais, capazes de criar alterações desfavoráveis na vida familiar, ocupacional e social da pessoa por seu caráter compulsivo. Trata-se de uma perturbação sexual qualitativa e, na CID.10, estão referidas como Transtornos da Preferência Sexual, o que não deixa de ser absolutamente verdadeiro, já que essa denominação reflete o principal sintoma da Parafilia.

Está configurada a Parafilia quando há necessidade de se substituir a atitude sexual convencional por qualquer outro tipo de expressão sexual, sendo este substitutivo a preferida ou única maneira da pessoa conseguir excitar-se. Assim sendo, na Parafilia os meios se transformam em fins, e de maneira repetitiva, configurando um padrão de conduta rígido o qual, na maioria das vezes, acaba por se transformar numa compulsão opressiva que impede outras alternativas sexuais.

Algumas Parafilias incluem possibilidades de prazer com objetos, com o sofrimento e/ou humilhação de si próprio ou do parceiro(a), com o assédio à pessoas pre-púberes ou inadequadas à proposta sexual. Estas fantasias ou estímulos específicos, entre outros, seriam pré-requisitos indispensáveis para a excitação e o orgasmo.

Em graus menores, às vezes, a imaginação fantasiosa do parafílico encontra solidariedade com o(a) parceiro(a) na iniciativa, por exemplo, de transvestir-se de sexo oposto ou de algum outro personagem para conseguir o prazer necessário ao orgasmo.
Quanto ao grau, a Parafilia pode ser leve, quando se expressa ocasionalmente, moderada, quando a conduta é mais freqüentemente manifestada e severa, quando chega a níveis de compulsão.

A Psiquiatria Forense se interessa, predominantemente, pela forma grave, que para se caracterizar exige os seguintes requisitos:

1. Caráter opressor, com perda de liberdade de opções e alternativas. O parafílico não consegue deixar de atuar dessa maneira.
2. Caráter rígido, significando que a excitação sexual só se consegue em determinadas situações e circunstâncias estabelecidas pelo padrão da conduta parafílica.
3. Caráter impulsivo, que se reflete na necessidade imperiosa de repetição da experiência.

Essa compulsão da Parafilia severa pode vir a ocasionar atos delinqüenciais, com severas repercussões jurídicas. É o caso, por exemplo da pessoa exibicionista, a qual mostrará os genitais a pessoas publicamente, do necrófilo que violará cadáveres, do pedófilo que espiará, tocará ou abusará de crianças, do sádico que produzirá dores e ferimentos deliberadamente, e assim por diante.

Ao analisar o agressor sexual dentro do Código Penal, deve-se estudar a conduta sexual de cada individuo particularizado, deve-se ter em mente que estes delitos também podem ser cometidos por indivíduos considerados "normais", em determinadas circunstâncias (como uso de drogas e/ou álcool, por exemplo). Também é importante levar em conta que a as Parafilias não são, só por si mesmas, obrigatoriamente produtoras de delitos, e nem acreditar que os delitos sexuais são mais freqüentemente produzidos por pessoas com parafilias.

Os delitos sexuais mais comuns são: violação, abuso sexual desonesto, estupro, abuso sexual de menores, exibicionismo, prostituição, sadismo, etc, mais ou menos nessa ordem.

Para o estudo do delito sexual da Parafilia (delito parafílico), deve-se considerar que a existência pura e simples da Parafilia não justifica nenhuma condenação legal, desde que essas pessoas não transgridam e vivam em sua privacidade sem prejudicar terceiros. Não devemos confundir a eventual intolerância sócio-cultural que a Parafilia desperta, com necessidade de apenar-se o parafílico.

A orientação profissional, quando acontece, precisa convencer a pessoa a tomar consciência de que deve viver sua sexualidade parafílica com a mesma responsabilidade civil da sexualidade convencional e que, apesar dela não ser responsável por suas tendências, ela o é em relação à forma como as vive. A Parafilia deve ajustar-se às normas de convivência social e respeito ao próximo.

Há referências científicas sobre o fato de muitos indivíduos parfílicos apresentarem um certo mal estar antecipatório ao episódio de descontrole da conduta, mal estar este que alguns autores comparam com os pródromos das epilepsias temporais. Não raras vezes essas pessoas aborrecem-se com seu transtorno e, por causa da compulsão, acham-se vítimas de sua própria doença.

Psicopatia Sexual e Parafilia
Como já dissemos, a Parafilia, per se, não implica em delito obrigatoriamente. Muitas vezes trata-se, no caso de delito sexual, de uma psicopatia sexual e não de Parafilia. Os comportamentos parafílicos são modos de vida sexual simplesmente desviados do convencional, sem alcançar, na expressiva maioria das vezes, o grau de verdadeira psicopatia sexual. Assim sendo, os comportamentos sexopáticos não se limitam a condutas parafílicas e, comumente, podemos encontrar uma sexualidade ortodoxa vivida de forma bastante psicopática.

A psicopatia sexual tem lugar quando a atividade sexual convencional ou desviada se dá através de um comportamento psicopático. Esta atitude psicopática deve ser suspeitada quando, por exemplo, há Transgressão, através de uma conduta anti-social, voluntária, consciente e erotizada, realizada como busca exclusiva de prazer sexual.

Também deve ser suspeitada de psicopatia sexual quando há Maldade na atitude perpetrada, isto é, quando o contraventor é indiferente à idéia do mal que comete, não tem crítica de seu desvio e nem do fato deste desvio produzir dano a outros. O sexopata goza com o mal e experimenta prazer com o sofrimento dos demais. Ainda de acordo com o perfil sociopático (ou psicopático), seu delito sexual costuma ser por ele justificado, distanciando-se da autocrítica. Normalmente dizem que foram provocados, assediados, conduzidos, etc.

Um dos cenários comuns à psicopatia sexual é a falta de escrúpulos do psicopata. Normalmente ele reduz sua vítima ao nível de objeto, destruindo-a moralmente através de escândalos, mentiras e degradação. Comumente ele tenta atribuir à vítima um caráter de cumplicidade, alegando com freqüência que "ele não é o único".

Outra peça comum ao teatro psicopático é a Refratariedade, ou seja, a incapacidade que eles têm de corrigir seu comportamento, seja por falta de crítica, seja por imunidade às atitudes corretivas (não aprendem pelo castigo). Quando se submetem voluntariamente a alguma terapia é, claramente, no sentido de despertar complacência, condescendência e aprovação. Depois de conquistada nova confiança, invariavelmente reincidem no crime.

Finalizando, o psiquiatra forense deve tomar o cuidado para não se deixar levar pela característica parafílica de uma agressão sexual e deixar passar um transtorno de base muito mais sério que é a Personalidade Psicopática (ou Personalidade Anti-Social ou Dissocial). Veja as Parafilias: no DSM.IV

A Criminalidade Sexual
A análise médico-legal dos delitos sexuais, como em todos os outros tipos de delitos, procura relacionar o tipo ação com a personalidade do delinqüente e, como sempre, avaliar se, por ocasião do delito, o delinqüente tinha plena capacidade de compreensão do ato, bem como de se autodeterminar.

Para facilitar a análise, excetuando-se a Deficiência Mental, a Demência Grave, os Surtos Psicóticos Agudos e os Estados Crepusculares, pode-se dizer que em todos os demais casos de transtornos psicosexuais a compreensão do ato está preservada. Deve-se ressaltar ainda, a preservação ou noção de ilegalidade, imoralidade ou maldade do ato, mesmo nos casos de intoxicação por drogas e álcool, partindo da afirmação, mais do que aceita na psicopatologia, de que essas substâncias nada mais fazem do que aflorar traços de personalidade pré-existentes. Excetua-se nesse último caso, como dissemos, a embriagues Patológica (solidamente constatada por antecedentes pessoais).

Apesar de alguns estudos mostrarem que portadores de Parafilia que chegaram ao delito, o fizeram conduzidos por uma compulsão capaz de corromper seu arbítrio (ou vontade), devemos ressaltar que essa ocorrência é extremamente rara e não reflete, de forma alguma, a expressiva maioria dos delitos sexuais.

Mas vamos analisar essa questão da "compulsão" mais detidamente. Quando se fala do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), estamos nos referindo à Obsessão e à Compulsão (não necessariamente a impulsos) que caracterizam esta neurose e a conduta dela decorrente.

As Obsessões são definidas como idéias, pensamentos, imagens ou desejos persistentes e recorrentes, involuntários, que invadem a consciência. A pessoa não consegue ignorar ou suprimir tais pensamentos com êxito, sendo sempre acometido por severa angústia.

As compulsões, por sua vez, são atitudes que se obrigam como resultado da angústia produzida pela idéias obsessivas e não costumam ser dominadas facilmente pela vontade do indivíduo. Normalmente as compulsões são acompanhadas tanto de uma sensação de impulso irracional para efetuar alguma ação, como por uma luta ou desejo em resistir a ele. Com freqüência esse impulso pode permanecer simplesmente como impulso, não executado pelo individuo, já que este tem medo e pavor de "perder o controle" de sus conduta.

Quando esses impulsos resultam na ação compulsiva, eles provocam grande ansiedade, obrigando o portador desse transtorno a evitar novas situações capazes de provocar a tal obsessão e, conseqüentemente, o tal impulso.

Tanto as obsessões como as compulsões são sempre egodistônicas, ou seja, são ansiosamente reprovadas pela pessoa que delas padece. Somente em certas formas excepcionais, notadamente quando esse transtorno se sobrepõe a outros transtornos de personalidade, se observa que as obsessões podem despertar a concordância do paciente. É o caso, por exemplo, de alguns pacientes com cleptomania e não angustiados por isso, ou ainda da piromania ou jogo patológico.

Para que se caracterize uma idéia patologicamente obsessiva, ela deve se manifestar como uma atitude repentina, impossível de controlar e executada sem nenhuma prevenção ou cálculo premeditado. Sendo esse impulso muito forte e, às vezes, aleatório, ele pode se manifestar repentinamente, mesmo na presença de terceiros ou até publicamente. Essa espontaneidade, falta de planejamento, manifestação diante de terceiros e fortuidade podem ajudar a diferenciar uma atitude neurótica de uma psicopática.

As situações onde se atesta a inimputabilidade do delinqüente sexual são excepcionalmente raras. O habitual não é que essas atitudes delinqüentes sejam frutos de verdadeiros Transtornos Obsessivo-Compulsivos com comportamentos automáticos, mas sim que se tratem de impulsos psicopáticos conscientes e premeditados.

Diferentemente da obsessão ou compulsão, os impulsos ou pulsões se observam com freqüência nas condutas psicopáticas e nos Transtornos Anti-sociais da Personalidade (ou Dissociais). Essas pessoas não são alienadas nem psicóticas por carência absoluta de sinais e sintomas necessários à classificação, e obtém gratificação e prazer na transgressão, no sofrimento dos demais e na agressão.

Depois do ato delituoso, se este foi motivado por uma atitude psicopática, não aparece o arrependimento ou culpa, tão habitual das atitudes obsessivo-compulsivas. A delinqüência sociopática (ou psicopática) é, por isso, considerada egosincrônica, ou seja, não desperta nele alguma crítica desfavorável.

A delinqüência sexual dos sociopatas ou psicopatas correspondem à uma atuação teatral premeditada (longe de ser tão impulsiva como alegam), consciente e precisamente dirigida à um objetivo prazeroso. Não se trata, absolutamente, de uma atitude compulsiva, incontrolável, irrefreável ou um reflexo automático em resposta à uma idéia obsessivamente patológica.

O que se observa, nos delitos sexuais, é que eles podem ser cometidos, em grande número de vezes, por pessoas consideradas "normais" e que o acontecimento sexual delituoso ocorreu numa determinada circunstância momentânea. Isso acontece porque muitos desses delitos são cometidos não diretamente pela perturbação sexual do agressor mas, freqüentemente, por situações favorecedoras do delito, como por exemplo, a intoxicação alcoólica ou por drogas (estupefacientes).

Não obstante, e é obvio, tais delitos sexuais também podem ser cometidos por pessoas portadoras de transtornos da sexualidade, como por exemplo as parafilias. Só enaltecemos as tais circunstâncias ambientais favorecedoras do delito, para que não se tenha a idéia errada de que a existência de um transtorno da sexualidade já seja suficiente, por si, para que a pessoa se transforme num criminoso.

Para a ocorrência do delito sexual, entretanto, é necessário que se observem dois componentes importantes: a particular sexualidade do agressor e o comportamento da vítima. A conduta sexual delituosa estatisticamente mais comum é, sem dúvida a violentação sexual ou estupro, em seguida o assédio ou abuso desonesto, o exibicionismo, o sadismo e até a prostituição.

A Sexualidade e a Lei
Para limitar claramente a ocorrência ou não de crime ou delito, é essencial que a relação sexual seja livremente aceita pelos participantes da relação sexual (O Normal em Sexualidade). Portanto, há sempre a necessidade de complacência, aceitação e desejo das partes envolvidas nesse contrato sexual, caso contrário seria uma atitude de submissão forçada, do uso da força, da coação, do engodo ou sedução. Fora isso, o código penal endossa a liberdade sexual das pessoas, ficando a questão ética e moral da sexualidade unanimemente consentida e desejada pelos participantes, relegada a um segundo plano.

O ser humano, durante seu desenvolvimento, passa de um ser sexuado para um ser sexualizado. Para tal ele aprende, tal como andar e falar, também a sua sexualidade. Portanto, esta é também uma parte importantíssima de sua personalidade.

O desempenho sexual da pessoa costuma exigir alguns critérios:

a) Importa a genitalidade, que é o elemento somático a embasar a sexualidade, que é determinada geneticamente e se manifesta através dos caracteres sexuais primários e secundários específicos de cada sexo;
b) A psicosexualidade, relacionada à faculdade do prazer, é oferecida à pessoa por fatores pulsionais (pulsões), emocionais, afetivos, de aprendizagem, pela liberdade de elaboração de fantasias eróticas e pelo impulso absolutamente necessário à motivação sexual;
c) O inter-relacionamento sexual interpessoal se regula, civilizadamente, pela determinação da vontade (volição), da ética e da inteligência.

Com esta visão panorâmica da função sexual, podemos começar a entender as condutas sexuais humanas. Qualquer que seja o aspecto a ser analisado sobre o delito sexual, primeiramente temos que nos ocupar da Personalidade da pessoa delituosa e das circunstâncias onde ela se insere.

A atitude delituosa será a expressão material (ato) da personalidade em sua relação com a realidade, com o mundo em geral e com sua vítima, em particular. Essa modalidade delituosa de se relacionar significa uma violação ou uma transgressão das normas estabelecidas.

A psiquiatria, sociologia e antropologia têm insistido sempre em estabelecer as diferenças entre a pessoa delinqüente e a pessoa socialmente adaptada. Se alguma pequena conclusão dessa discussão infindável por ser extraída, é o fato do delinqüente Ter uma estória pessoal de vida com certas características, certas disposições que falham em determinadas circunstâncias e que estariam relacionadas à sua conduta contraventora.

O Perfil do Delinqüente Sexual
As estatísticas têm mostrado que 80 a 90% dos contraventores sexuais não apresentam nenhum sinal de alienação mental, portanto, são juridicamente imputáveis. Entretanto, desse grupo de transgressores, aproximadamente 30% não apresenta nenhum transtorno psicopatológico da personalidade evidente e sua conduta sexual social cotidiana e aparente parece ser perfeitamente adequada. Nos outros 70% estão as pessoas com evidentes transtornos da personalidade, com ou sem perturbações sexuais manifestas (disfunções e/ou parafilias).

Aqui se incluem os psicopatas, sociopatas, borderlines, anti-sociais, etc. Destes 70%, um grupo minoritário de 10 a 20%, é composto por indivíduos com graves problemas psicopatológicos e de características psicóticas alienantes, os quais, em sua grande maioria, seriam juridicamente inimputáveis.

Assim sendo, a inclinação cultural tradicional de se correlacionar, obrigatoriamente, o delito sexual com doença mental deve ser desacreditada totalmente. A crença de que o agressor sexual atua impelido por fortes e incontroláveis impulsos e desejos sexuais é infundada, ao menos como explicação genérica para esse crime. É sempre bom sublinhar a ausência de doença mental na esmagadora maioria dos violadores sexuais e, o que se observa na maioria das vezes, são indivíduos com condutas aprendidas e/ou estimuladas determinadas pelo livre arbítrio.

Devemos distinguir o transtorno sexual ou parafilia, que é uma característica da personalidade, do delinqüente sexual, que é um transgressor das normas sociais, jurídicas e morais. Assim, por exemplo, uma pessoa normal ou um exibicionista podem ter uma atitude francamente delinqüente e, por outro lado, um sado-masoquista, travesti ou onanista podem, apesar das parafilias que possuem, não serem necessariamente delinqüentes.

Violação e Estupro
Na penetração peniana realizada sem o consentimento da pessoa que a sofre, podem ser observadas algumas alterações psicopatológicas significativas na personalidade do violador. Ele pode ser individuo instável, imaturo, inclinado a agressividade diante da frustração, hostil, reprimido, com autoestima mais rebaixada, carente de afeto, inseguro e temeroso. Em geral se observa que o violador masculino típico, é uma pessoa agressiva com forte componente sádico em sua personalidade, com grande potencial hostil consciente para com as mulheres, sentimento de insegurança por sua masculinidade.

Quando portador de alguma psicopatologia, o violador sexual pode apresentar distintas manifestações compatíveis com o transtorno impulsivo e/ou explosivo, alcoolismo, deficiência mental e pode mesmo ser um psicótico. Sempre sublinhando que é pequeníssima a proporção desses agressores que se encaixa aqui.

Uma das diferenças marcantes entre o agressor sexual e a pessoa portadora de sadismo (parafilia não obrigatoriamente delinqüente), é o fato deste último valer-se da submissão da(o) companheiro(a) para conseguir o prazer, nem sempre relacionado à penetração e, na maioria das vezes, compactuado pelo companheiro(a). Já o agressor sexual, tem por objetivo de sua violência a própria penetração peniana na vítima sem seu consentimento.

O agressor sexual normalmente acaba por empregar mais violência que a necessária para consumar seu ato agressivo, de modo que a excitação sexual também se dá como conseqüência dessa exibição de força, de sua expressão de raiva para com o agredido e do dano físico imposto à sua vítima. O violador por agir assim por "vingança" das injustiças reais ou imaginárias que experimenta na vida. Não é raro encontrar entre os agressores sexuais antecedentes de maus tratos na infância, nem história de serem filhos adotivos.

A meta psicodinâmica do violador é a possessão sexual como forma de compensação de uma vida miserável, mesquinha, rotineira e socialmente acanhada. A agressão é motivada, fundamentalmente, pelo desejo de demonstrar à vítima sua competência sexual, até como compensação da falta de ajustamento social adequado. A violação pode ser um meio do sujeito afirmar sua identidade pessoal idealizada.

Como vimos, não é raro que o violentador sexual apresente algum desvio sexual (parafilia), como pode ser o caso do fetichismo, travestismo, exibicionismo, voyeurismo ou outras disfunções sexuais, tais como a impotência de ereção, ejaculação precoce, etc. Isso, evidentemente, não torna o agressor irresponsável pelos seus atos e nem, tampouco, inimputável.

Mitos e Realidades sobre Abuso Sexual
1 - O agressor sexual normalmente é um psicopata, um tarado ou doente mental que todos reconhecem.
Na maioria das vezes, é uma pessoa aparentemente normal, até mesmo querida pelas crianças e pelos adolescentes.

2 - Pessoas estranhas representam perigo maior às crianças e adolescentes.
Os estranhos são responsáveis por um pequeno percentual dos casos registrados. Na maioria das vezes os abusos sexuais são perpetrados por pessoas que já conhecem a vítima, como por exemplo o pai, a mãe, madrasta, padrasto, namorado da mãe, parentes, vizinhos, amigos da família, colegas de escola, babá, professor(a) ou médico(a).

3 - O abuso sexual está associado a lesões corporais.
A violência física sexual contra crianças e adolescentes não é o mais comum, mas sim o uso de ameaças e/ou a conquista da confiança e do afeto da criança. As crianças e os adolescentes são, em geral, prejudicados pelas conseqüências psicológicas do abuso sexual.

4 - O abuso sexual, na maioria dos casos, ocorre longe da casa da criança ou do adolescente.
O abuso ocorre, com freqüência, dentro ou perto da casa da criança ou do agressor. As vítimas e os agressores costumam ser, muitas vezes, do mesmo grupo étnico e sócio-econômico.

5 - O abuso sexual se limita ao estupro.
Além do ato sexual com penetração (estupro) vaginal ou anal, outros atos são também considerados abuso sexual, como o voyeurismo, a manipulação de órgãos sexuais, a pornografia e o exibicionismo.

6 - A maioria dos casos é denunciada.
Estima-se que poucos casos, na verdade, são denunciados. Quando há o envolvimento de familiares, existem poucas probabilidades de que a vítima faça a denúncia, seja por motivos afetivos ou por medo do agressor; medo de perder os pais; de ser expulso(a); de que outros membros da família não acreditem em sua história; ou de ser o(a) causador(a) da discórdia familiar.

7 - As vítimas do abuso sexual são oriundas de famílias de nível sócio-econômico baixo.
Níveis de renda familiar e de educação não são indicadores do abuso e as famílias das classes média e alta podem ter condições melhores para encobrir o abuso. Nesses casos, geralmente as crianças são levadas para clínicas particulares, onde são atendidas por médicos da família, encontrando maior facilidade para abafar a situação.

A criança mente e inventa que é abusada sexualmente. Raramente a criança mente sobre essa questão. Apenas 6% dos casos são fictícios.

 para referir:
Ballone GJ - Delitos Sexuais (Parafilias) - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.

TRANSTORNOS SEXUAIS OU PARAFILIAS

TRANSTORNOS SEXUAIS OU PARAFILIAS

Uma parafilia (do grego παρά, para, "fora de",e φιλία, philia, "amor") é um padrão de comportamento sexual no qual, em geral, a fonte predominante de prazer não se encontra na cópula, mas em alguma outra atividade. As considerações com respeito ao comportamento considerado parafílico dependem em um grau muito elevado das convenções sociais reinantes em um momento e lugar determinados; certas práticas, como a homossexualidade ou até mesmo o sexo oral, o sexo anal e a masturbação foram consideradas parafílicas em seu momento, embora agora sejam consideradas variações normais e aceitáveis do comportamento sexual.

Entretanto, há quem considere que o excesso na masturbação após a adolescência ou o fato de alguém preferir sempre esta prática do que o contato com outro indivíduo venha configurar-se uma parafilia.

Em linhas gerais, podemos dizer que as parafilias ou transtornos de preferência sexual são distúrbios diretamente relacionados à "escolha" do objeto sexual. O termo escolha está em aspas porque até hoje, apesar de toda contribuição da psicanálise e da biologia, não podemos dizer que a definição de um objeto sexual é totalmente inconsciente, determinada socialmente, ou tem sua origem biológica. O que podemos e devemos afirmar é que esta "escolha" é involuntária.

Na definição do objeto sexual, a pessoa acaba fixando-se ou num determinado comportamento ou fantasia relacionado com qualquer outra coisa que não um outro ser humano adulto - ou adulto jovem -, inteiro e voluntariamente disponível para o ato sexual.  Se pensarmos que fantasias sexuais todos temos, mas elas ocupam uma pequena parte de nossas atividades sexuais, e nos preparam para o ato sexual em si.

Nas parafilias, o ato sexual em si perde a importância tanto para o objeto, quanto para a fantasia.

Segundo autores americanos, só a fantasia duradoura (mais de seis meses) basta para o diagnóstico, não sendo necessário o comportamento - a ação propriamente dita. Só fantasiar de vez em quando, ou usar recursos fantasiosos com a finalidade de incrementar uma relação sexual, não faz de ninguém um parafílico.

Um dado importante, mas que deve - se tomar cuidado com interpretações feministas, é que a quase totalidade das parafilias se dá em homens, muitas vezes heterossexuais.  Tão longa é a lista das possíveis parafilias, quanto a imaginação humana. Aqui, busca-se caracterizar os comportamentos ou fantasias duradouras:

-FETICHISMO
Uso, ou fantasias de uso, de objetos inanimados com a finalidade de estímulo para a realização sexual; muitas vezes os objetos são extensões do corpo humano, como por exemplo, meias ou luvas. Foco parafílico no Fetichismo envolve o uso de objetos inanimados ("fetiches").

Entre os objetos de fetiche mais comuns estão calcinhas, soutiens, meias, sapatos, botas ou outras peças do vestuário feminino. O indivíduo com Fetichismo freqüentemente se masturba enquanto segura, esfrega ou cheira o objeto do fetiche ou pode pedir que o parceiro sexual use o objeto durante seus encontros sexuais.

-EXIBICIONISMO
Exposição da genitália a estranhos, com o intuito de chocar. Geralmente é um homem heterossexual, muitas vezes casado e com uma vida sexual ativa. O foco parafílico no Exibicionismo envolve a exposição dos próprios genitais a um estranho. Às vezes o indivíduo se masturba durante a exposição (ou enquanto fantasia que se expõe).

Em alguns casos, o indivíduo está consciente de um desejo de surpreender ou chocar o observador; em outros, o indivíduo tem a fantasia sexualmente excitante de que o observador ficará sexualmente excitado. O início em geral ocorre antes dos 18 anos, embora possa começar mais tarde.

-PEDOFILIA
Preferência sexual por crianças pré-puberes ou no início da puberdade. Alguns autores estabelecem uma idade máxima de treze anos para a caracterização de pedofilia. O interesse pode ser por meninas, meninos, ou ambos.

O foco parafílico da Pedofilia envolve atividade sexual com uma criança pré-púbere (geralmente com 13 anos ou menos). O indivíduo com Pedofilia deve ter 16 anos ou mais e ser pelo menos 5 anos mais velho que a criança.

Para indivíduos com Pedofilia no final da adolescência, não se especifica uma diferença etária precisa, cabendo exercer o julgamento clínico, pois é preciso levar em conta tanto a maturidade sexual da criança quanto a diferença de idade.

Alguns preferem meninos, outros sentem maior atração por meninas, e outros são excitados tanto por meninos quanto por meninas.  Alguns indivíduos com Pedofilia sentem atração sexual exclusivamente por crianças (Tipo Exclusivo), enquanto outros às vezes sentem atração por adultos (Tipo Não-Exclusivo). Os indivíduos com Pedofilia que atuam segundo seus anseios podem limitar sua atividade a despir e observar a criança, exibir-se, masturbar-se na presença dela, ou tocá-la e afagá-la.

Outros, penetram a vagina, boca ou ânus da criança com seus dedos, objetos estranhos ou pênis, utilizando variados graus de força para tal. Essas atividades são geralmente explicadas com desculpas de que possuem "valor educativo" para a criança, de que esta obtém "prazer sexual" com os atos praticados, ou de que a criança foi "sexualmente provocante”. Os indivíduos podem limitar suas atividades a seus próprios filhos, filhos adotivos ou parentes, ou vitimar crianças de fora de suas famílias.

Alguns indivíduos com Pedofilia ameaçam a criança para evitar a revelação de seus atos. O transtorno geralmente começa na adolescência, embora alguns indivíduos com Pedofilia relatem não terem sentido atração por crianças até a meia-idade.

-SADOMASOQUISMO
Alguns autores dividem em quadro separados, sadismo e masoquismo, outros não. Envolve submissão e/ou inflição de dor, humilhação ou sofrimento.  O foco parafílico do Masoquismo Sexual envolve o ato (real, não simulado) de ser humilhado, espancado, atado ou de outra forma submetido a sofrimento.

O sádico é quem sente prazer quando provoca dor, sofrimento e humilhação moral a outra pessoa, que pode ou não consentir. Essa dor pode ser desde pequenas dimensões, como tapas e palmadas, passando por chicote, queimaduras, cortes, estupro, até a morte. O importante é que esses atos não são simulados, mas sim reais.

Já o masoquista fica excitado com sofrimento. Algemas, roupas de couro e chicotes fazem parte da sua fantasia sexual. Assim como o sadismo, há o masoquismo "leve", mas também há o masoquismo do tipo "heavy".

A mistura dessas duas práticas consiste no sadomasoquismo. Ora a pessoa causa a dor, ora a pessoa sofre. O sadomasoquismo de maneira leve é considerada uma prática comum.  

As fantasias masoquistas em geral envolvem ser estuprado estando preso ou atado por outros, sem possibilidade de fuga. Outros agem de acordo com seus desejos sexuais masoquistas por conta própria (por ex., atando a si mesmos).

-TRANVESTISMO OU TRAVESTISMO  
Uso de roupas do sexo oposto para a obtenção de prazer sexual. Geralmente é um homem heterossexual, que após a masturbação ou o ato sexual desvencilha-se das roupas.

Não deve ser confundido com o que popularmente chamamos de travesti, que é um homossexual que se veste de mulher com o intuito de atrair outros homens. Nem deve ser confundido, também, com transexual. O foco parafílico do Fetichismo Transvéstico envolve vestir-se com roupas do sexo oposto. Geralmente, o homem com Fetichismo Transvéstico mantém uma coleção de roupas femininas, que usa intermitentemente. Enquanto usa roupas femininas, ele em geral se masturba, imaginando-se tanto como o sujeito masculino quanto como o objeto feminino de sua fantasia sexual.

Este transtorno tem sido descrito apenas em homens heterossexuais. Alguns homens usam um único item de vestuário feminino (por ex., roupa íntima ou cinta-liga) sob suas roupas masculinas.. Quando não está transvestido, o homem com Fetichismo Transvéstico em geral é irreparavelmente masculino.

-VOYEURISMO
Ato de observar, sem a anuência ou consentimento, uma pessoa despir-se, ou em atividade sexual. Geralmente é acompanhada de masturbação.

Atitudes esparsas de voyeurismo na adolescência são comuns e não devem ser consideradas anormais.

O uso de filmes ou revistas pornográficas para a excitação sexual, também não deve ser considerado patológico ou voyeur, tendo em vista que são confeccionados para esta finalidade. 

O orgasmo, em geral produzido pela masturbação, pode ocorrer durante o Voyeurismo ou mais tarde, em resposta à recordação do que o indivíduo testemunhou.

Em sua forma severa, o ato de espiar constitui a forma exclusiva de atividade sexual. O início do comportamento voyeurista geralmente ocorre antes dos 15 anos. O curso tende a ser crônico. 

FROTTEURISMO

Consiste em tocar ou esfregar-se em uma pessoa sem o seu consentimento. O foco parafílico do Frotteurismo envolve tocar e esfregar-se em uma pessoa sem seu consentimento.

O comportamento geralmente ocorre em locais com grande concentração de pessoas, dos quais o indivíduo pode escapar mais facilmente de uma detenção (por ex., calçadas movimentadas ou veículos de transporte coletivo).

Ele esfrega seus genitais contra as coxas e nádegas ou acaricia com as mãos a genitália ou os seios da vítima. Ao fazê-lo, o indivíduo geralmente fantasia um relacionamento exclusivo e carinhos com a vítima.

A maior parte dos atos deste transtorno ocorre quando a pessoa está entre os 15 e os 25 anos de idade. 

AUTONEPIOFILIA

A pessoa se excita ao fingir que é um bebê de fraldas e seu parceiro precisa tratá-la como tal. Já quando a pessoa finge que é uma criança, o caso é de infatilismo parafílico, e quando é uma adolescente, estamos falando de juvenilismo parafílico.

AGALMATOFILIA: Nesse caso, a excitação não é com pessoas, mas com a observação de uma estátua ou modelo representativo de pessoa nua.

ESCATOFILIA: Quando a pessoa precisa ter conversas íntimas com pessoas conhecidas ou desconhecidas, com um linguajar vulgar. Também conhecida como telefonescaptofilia.

SOMNOFILIA: O indivíduo só consegue se excitar quando acorda um desconhecido fazendo-lhe carícias eróticas, até mesmo o sexo oral, mas sem que seja preciso o emprego da força ou violência.

NARRATOFILIA: A pessoa só obtém excitação se contar histórias eróticas ao parceiro, principalmente aquelas consideradas sujas, pornográficas ou obcenas.

GERONTOFILIA: Atração sexual por parceiros muito mais velhos (com a idade de seus pais ou avós, por exemplo).

ZOOFILIA: Praticar sexo com animais ou assistir momentos de cópula é o que dá prazer ao praticante da zoofilia. Pode parecer estranho, mas isso acontece em regiões rurais. Normalmente, a prática desaparece quando a pessoa inicia um relacionamento com humanos.

FORMICOFILIA: Consiste na excitação através do contato com pequenos animais, tais como caracóis, rãs, formigas e outros insetos que deslizam, arrastam-se ou mordam os genitais, a região do períneo e os mamilos.

HIFEFILIA: É quando a pessoa fica excitada por meio do toque ou roçar na pele de materiais que sejam utilizados nas áreas eróticas do corpo, tais como pelo, couro e tecido.

MISOFILIA: Cheirar, mastigar ou realizar outra ação com roupas sujas, suadas ou com artigos de higiene menstrual é o que deixa o misófilo excitado.

OLFATOFILIA: É a excitação a partir de odores das diferentes partes do corpo, principalmente os órgãos genitais.

COPROFILIA: São as pessoas que gostam de um sexo com fezes, urina ou vômito. O indivíduo excita-se e obtém prazer através do contato com excrementos ou inalação de seu cheiro. Quando a estimulação erótica se dá através do cheiro da urina, pode ser chamada de renifleurismo; se a urina for ingerida, chama-se urofilia.

NECROFILIA: Pessoas que tem preferência por ter relações sexuais com cadáveres.

ERETOFONOFILIA: Quando o sujeito se excita com a possibilidade de matar o companheiro, sendo a morte o seu momento de orgasmo.

HIBRISTOFILIA: É a atração por criminosos perigosos, que tenham cometido crimes como violação, assassinato ou roubo armado.

CREMATISTOFILIA: O indivíduo se excita quando é obrigado a pagar ou então é roubado por sua parceira sexual.

KLEPTOLAGNIA: É a gratificação erótica provocada pelo roubo. Quando o roubo é na casa de um desconhecido ou parceiro em potencial, pode ser chamado de Kleptofilia.

ESTIGMATOFILIA: Atração por parceiros que tenham tatuagens, cicatrizes ou perfurações no corpo com finalidade de uso de jóias de ouro, principalmente na região genital.

CLISMAFILIA: Refere-se à excitação erótica provocada pela injeção de alguma substância no reto, geralmente água ou solução medicamentosa.

NORMOFILIA: Por incrível que pareça, ser certinho demais também pode ser considerado um parafílico. A normofilia é a excitação através da plena concordância com os padrões sociais, religiosos e legais.

Os parafílicos sofrem não só psiquicamente, mas também socialmente, pois, em nossa sociedade, estes comportamentos são de difícil aceitação.

Tratamentos existem, mas ainda têm efeitos parciais, e dependendo do tipo de parafilia, quase nenhum, pois dificilmente o parafílico, acredita, em primeiro lugar, que possua uma doença mental, então obviamente, não procurará ajuda psiquiátrica. 

Fonte: Apostila Senac Saúde. (2010).

DEMÊNCIA

1. Conceito: é um comprometimento cognitivo geralmente progressivo e irreversível. As funções mentais anteriormente adquiridas são gradualmente perdidas. Com o aumento da idade a demência torna-se mais freqüente. Acomete 5 a 15% das pessoas com mais de 65 anos e aumenta para 20% nas pessoas com mais de 80 anos.

2. Fatores de Risco: os mais conhecidos para a demência são: Idade avançada história de demência na família, sexo feminino.

3. Sintomas: incluem alterações na memória, na linguagem, na capacidade de orientar-se. Há perturbações comportamentais como agitação, inquietação, andar a esmo, raiva, violência, gritos, desinibição sexual e social, impulsividade, alterações do sono, pensamento ilógico e alucinações.

4. Causas: incluem lesões e tumores cerebrais, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), álcool, medicamentos, infecções, doenças pulmonares crônicas e doenças inflamatórias. Na maioria das vezes as demências são causadas por doenças degenerativas primárias do sistema nervoso central (SNC) e por doença vascular. Cerca de 10 a 15% dos pacientes com sintomas de demência apresentam condições tratáveis como doenças sistêmicas (doenças cardíacas, renais, endócrinas), deficiências vitamínicas, uso de medicamentos e outras doenças psiquiátricas (depressão).

5. Cuidados de Enfermagem:

• Ficar atento à alimentação e a hidratação do cliente;
• Manter um ambiente calmo e agradável para o mesmo;
• Procurar tranqüilizá-lo quando estiver agitado, ou confuso;

·        Atentar para as alterações do pensamento, criando mecanismos que ativem a memória;

·        Manter uma conversa simples e agradável;

·        Quando necessário, proporcionar maneiras de orientá-lo em relação ao tempo com a utilização de calendários e relógios;

·        Cuidar da segurança em relação ao risco de acidente (queda), e manter o ambiente com boa luminosidade e áreas livres para deambulação;

·        Orientar familiares quanto aos cuidados, para aqueles que irão cuidar do cliente em casa.

 

SÍNDROME DE ALZHEIMER

1. Conceito: também conhecido como Demência Senil de Alzheimer, envolve o declínio progressivo em áreas responsáveis pela percepção e conhecimento, significando para a pessoa prejuízo em sua memória, na sua capacidade de julgamento, afeto, deterioração intelectual, desorganização da personalidade e aumento da incapacidade de exercer as atividades diárias.

Esse declínio é causado pela interrupção da transmissão das mensagens, entre as células nervosas, que são passadas por agentes químicos ou neurotransmissores. Acredita-se que nessa doença ocorreria a ausência de um neurotransmissor específico, atrofia do córtex cerebral e modificações nas células nervosas.

A prevalência do Mal de Alzheimer é mais alta do que se esperava. Ela ocorre entre 10% a 15% em pessoas com idade mínima de 65 anos; em pessoas com mais de 75 anos, a incidência é de 19%, e com idade acima de 85 anos, essa porcentagem é de 47%.

2. Causa: é desconhecida, porém vários fatores de risco podem ser considerados, como a idade, relações familiares, fatores genéticos, traumatismo craniano, entre outros.

3. Diagnóstico: é feito com base na história do paciente e do exame clínico. As técnicas de imagem cerebral como tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser úteis. O exame do cérebro pós-morte é a única forma de se chegar a um diagnóstico definitivo.

4. Evolução clínica: alguns autores dividem o mal de Alzheimer em três estágios a saber:

·        Primeiro estágio: dura entre 1 a 3 anos e o distúrbio da memória é o primeiro sinal observado; a pessoa tem dificuldade de aprender coisas novas, além de um comprometimento das lembranças passadas; pode apresentar tristeza, desilusão, irritabilidade, indiferença; é capaz de desempenhar bem suas atividades diárias no trabalho e em sua casa, porém não consegue adaptar-se a mudanças;

·        Segundo estágio: dura entre 2 a 10 anos, podendo-se observar: distúrbios de linguagem, como afasia, e acentuado comprometimento da memória em relação a lembranças remotas e recentes; desorientação espacial, indiferença em relação aos outros, inquietação motora com marcha em ritmo compassado. Nesse estágio, a deglutição torna-se prejudicada;

·        Terceiro estágio: dura entre 8 a 12 anos; as funções intelectuais apresentam-se gravemente deterioradas; há perda das habilidades virtuais e mentais, inclusive da fala; o movimento voluntário é mínimo e os membros tornam-se rígidos com a postura fletida; apresenta incontinência urinária e fecal. A pessoa perde toda a habilidade para se auto-cuidar.

5. Tratamento: por se tratar de uma doença que não tem cura, o tratamento medicamentoso é paliativo e está relacionado ao controle de sinais e sintomas decorrentes das alterações comportamentais, como a agitação e a confusão mental, com a utilização de haloperidol (Haldol).

6.  Cuidados de enfermagem: estão diretamente relacionadas ao grau de demência e dependência que o indivíduo apresenta.

·        Atentar para as alterações do pensamento, criando mecanismos que ativem a memória;

·        Manter uma conversa simples e agradável;

·        Quando necessário, proporcionar maneiras de orientá-lo em relação ao tempo com a utilização de calendários e relógios;

·        Cuidar da segurança em relação ao risco de acidente (queda), adaptando o ambiente (manter camas baixas e com grades levantadas, corrimão no banheiro, evitando tapetes nas áreas de circulação da casa).

·        Manter o ambiente com boa luminosidade e áreas livres para deambulação;

·        Orientar familiares quanto aos cuidados, para aqueles que irão cuidar em casa, do portador de Mal de Alzheimer, pois a hospitalização somente ocorrerá em casos de complicação do quadro clínico.

Obs: É importante que a orientação aos familiares seja dada desde o momento da internação, solicitando, se possível, que participem dos cuidados que estão sendo prestados, intensificando o treinamento no instante que a alta for programada.

DOENÇA DE PARKINSON

01.Conceito: Descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1817, a doença de Parkinson ou mal de Parkinson é caracterizada por uma desordem progressiva do movimento devido à disfunção dos neurônios secretores de dopamina nos gânglios da base, que controlam e ajustam a transmissão dos comandos conscientes vindos do córtex cerebral para os músculos do corpo humano. Não somente os neurônios dopaminérgicos estão envolvidos, mas outras estruturas produtoras de serotonina, noradrenalina e acetilcolina estão envolvidos na gênese da doença.

A doença de Parkinson é idiopática, ou seja é uma doença primária de causa obscura. Há degeneração e morte celular dos neurónios produtores de dopamina.

O parkinsonismo caracteriza-se pela disfunção ou morte dos neurónios produtores da dopamina no sistema nervoso central. O local primordial de degeneração celular no parkinsonismo é a substância negra, presente na base do mesencéfalo.

02. Epidemiologia: Nos Estados Unidos, a prevalência da Doença de Parkinson é de 160 por 100.000 pessoas, embora esteja aumentando. Há mais de um milhão de sofredores só nesse país. Noutros países desenvolvidos a incidência é semelhante. A idade pico de incidência é por volta dos 60 anos, mas pode surgir em qualquer altura dos 35 aos 85 anos.

O Mal de Parkinson é uma doença que ocorre quando certos neurônios morrem ou perdem a capacidade. A pessoa com Parkinson pode apresentar tremores, rigidez dos músculos, dificuldade de caminhar, dificuldade de se equilibrar e de engolir. Como esses neurônios morrem lentamente, esses sintomas são progressivos no decorrer de anos.

03. Manifestações clínicas: A DP é caracterizada clinicamente pela combinação de três sinais clássicos: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Além disso, o paciente pode apresentar também: acinesia, micrografia, expressões como máscara, instabilidade postural, alterações na marcha e postura encurvada para a frente.

A clínica é dominada pelos tremores musculares. Estes iniciam-se geralmente em uma mão, depois na perna do mesmo lado e depois nos outros membros. Tende a ser mais forte em membros em descanso, como ao segurar objetos, e durante períodos estressantes e é menos notável em movimentos mais amplos. Há na maioria dos casos mas nem sempre outros sintomas como rigidez dos músculos, lentidão de movimentos, e instabilidade postural (dificuldade em manter-se em pé). Há dificuldade em iniciar e parar a marcha e as mudanças de direção são custosas com numerosos pequenos passos.

O doente apresenta uma expressão fechada tipo máscara sem demonstar emoção, e uma voz monotônica, devido ao deficiente controle sobre os músculos da face e laringe. A sua escrita tende a ter em pequeno tamanho (micrografia). Outros sintomas incluem deterioração da fluência da fala (gagueira), depressão e ansiedade, dificuldades de aprendizagem, insônias.

04. O diagnóstico é clínico através de testes musculares e de reflexos.

Existem evidências de distúrbios nos domínios emocional, cognitivo e psicosocial, destacando-se: depressão, ansiedade; prejuízos cognitivos e olfatórios; e, em particular, a demência na DP.

05.Tratamento fisioterapêutico: Atua em todas as fases do Parkinson, para melhorar as forças musculares, coordenação motora, equilíbrio.

O paciente com Parkinson, geralmente está sujeito a infecções respiratórias, que ocorrem mais com os pacientes acamados. Nestes casos a Fisioterapia atua na manutenção da higiene brônquica, estimulo a tosse, exercícios respiratórios reexpansivos e em casos mais graves onde há comprometimento da musculatura respiratória, é indicado o tratamento com aparelhos de ventilação mecânica, respiradores mecânicos não-invasivo, visando a otimização da ventilação pulmonar com conseqüente melhora do desconforto respiratório.

06. Prognóstico: O curso é progressivo ao longo de 10 a 25 anos após o surgimento dos sintomas. O agravamento contínuo dos sintomas, para além da importância da dopamina para o humor, levam a alterações radicais na vida do doente, e à depressão profunda freqüentemente. A síndrome de Parkinson não é fatal mas fragiliza e predispõe o doente a outras patologias, como pneumonia de aspiração (o fraco controle muscular leva a deglutição da comida para os pulmões) e outras infecções devido à imobilidade.

07. Cuidados de enfermagem: Estão relacionadas ao grau de dependência que o indivíduo apresenta:

·        Atentar para as alterações do comportamento do cliente;

·        Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o mesmo;

·        Cuidar da segurança em relação ao risco de acidente (queda), adaptando o ambiente (manter camas baixas e com grades levantadas, corrimão no banheiro, evitando tapetes nas áreas de circulação da casa).

·        Manter o ambiente com boa luminosidade e áreas livres para deambulação;

·        Ficar atento à alimentação e hidratação, pois o paciente pode ficar facilmente desnutrido, e desidratado.

·        Mantê-lo vestido e agasalhado, evitando assim pneumonias pela baixa resistência.

·        Não deixá-lo sozinho, pois a solidão aumenta seu desconforto. 

FONTE:

SOUTO, D. F. Saúde Mental no Trabalho: uma revolução em andamento. Rio de Janeiro: Senac Nacional, 2004. 336 p.