Transtorno somatoforme

A característica essencial do Transtorno de Somatização é um padrão de múltiplas queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa somática é considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico (por ex., tomar um medicamento) ou causar prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 

As queixas somáticas devem iniciar antes dos 30 anos e ocorrer por um período de vários anos (Critério A). As múltiplas queixas somáticas não podem ser plenamente explicadas por qualquer condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância.

 Caso ocorram na presença de uma condição médica geral, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou testes laboratoriais (Critério C). 

Deve haver uma história de dor relacionada a pelo menos quatro sítios (por ex., cabeça, costas, articulações, extremidades, tórax, reto) ou funções (por ex., menstruação, intercurso sexual, micção) diferentes (Critério B1). Também deve haver uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (Critério B2).

 A maioria dos indivíduos com o transtorno descreve a presença de náusea e inchação abdominal. Vômitos, diarréia e intolerância a alimentos são menos comuns. As queixas gastrintestinais freqüentemente levam a freqüentes exames radiográficos e cirurgias gastrintestinais que, em retrospecto, eram desnecessários. Deve haver uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (Critério B3). 

Em mulheres, isto pode consistir de irregulares menstruais, menorragia ou vômitos durante toda a gravidez. Em homens, pode haver sintomas tais como disfunção erétil ou ejaculatória. Tanto as mulheres quanto os homens podem estar sujeitos à indiferença sexual. 

 Finalmente, deve haver também uma história de pelo menos um sintoma, outro que não dor, sugerindo uma condição neurológica (sintomas conversivos tais como prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldades para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez ou convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência, excetuando desmaios) (Critério B4).

 Os sintomas em cada um dos grupos foram listados na ordem aproximada de sua freqüência relatada. Finalmente, os sintomas inexplicáveis no Transtorno de Somatização não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação) (Critério D).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno de Somatização em geral descrevem suas queixas em termos dramáticos e exagerados, porém com freqüência faltam informações factuais específicas. Essas pessoas freqüentemente oferecem histórias inconsistentes, de modo que uma abordagem mediante lista de verificação na entrevista diagnóstica pode ser menos efetiva do que uma revisão completa dos tratamentos somáticos e hospitalizações, para a documentação de um padrão de queixas somáticas freqüentes. Elas muitas vezes buscam tratamento com vários médicos ao mesmo tempo, o que pode levá-las a combinações de tratamentos complicadas e por vezes prejudiciais. Sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, podendo ser a razão para o atendimento em contextos de saúde mental. Pode haver um comportamento anti-social e impulsivo, ameaças e tentativas de suicídio e desajuste conjugal. 
As vidas desses indivíduos, particularmente daqueles com Transtornos da Personalidade associados, em geral são tão caóticas e complicadas quanto suas histórias médicas. O uso freqüente de medicamentos pode levar a efeitos colaterais e Transtornos Relacionados a Substâncias. Esses indivíduos comumente se submetem a numerosos exames médicos, procedimentos diagnósticos e hospitalizações, que os expõem a um maior risco de morbidade associada a tais procedimentos. Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Pânico e Transtornos Relacionados a Substâncias estão freqüentemente associados com o Transtorno de Somatização. 
 Os Transtornos da Personalidade Histriônica, Borderline e Anti-Social são os Transtornos da Personalidade mais freqüentemente associados.

Achados laboratoriais associados.
          Os resultados de testes laboratoriais são notórios pela ausência de achados apoiando as queixas subjetivas.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.
          O exame físico é notório pela ausência de achados objetivos que expliquem plenamente as muitas queixas subjetivas dos indivíduos com Transtorno de Somatização. Esses indivíduos podem ser diagnosticados com os chamados transtornos funcionais (por ex., síndrome do cólon irritável). Entretanto, uma vez que estas síndromes ainda não possuem sinais objetivos estabelecidos ou achados laboratoriais específicos, seus sintomas podem contar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
          O tipo e a freqüência dos sintomas somáticos podem diferir entre as culturas. Por exemplo, ardência nas mãos e nos pés ou experiência não-delirante de vermes na cabeça ou formigas rastejando sob a pele representam sintomas pseudoneurológicos mais comuns na África e Sudeste da Ásia do que na América do Norte. Sintomas relacionados à função reprodutora masculina podem ser mais prevalentes em culturas nas quais existem amplas preocupações com a perda do sêmen (por ex., síndrome de dhat na Índia). 
Por conseguinte, uma revisão dos sintomas deve ajustar-se à cultura. Os sintomas relacionados neste manual são exemplos considerados mais diagnósticos nos Estados Unidos. Cabe notar que a ordem de freqüência foi extraída de estudos realizados nos Estados Unidos. O Transtorno de Somatização raramente ocorre em homens nos Estados Unidos, mas uma freqüência superior em homens gregos e porto-riquenhos sugere que fatores culturais podem influenciar a razão entre os sexos.

Prevalência
          Os estudos têm relatado uma prevalência bastante variável durante a vida para o Transtorno de Somatização, variando de 0,2 a 2% entre as mulheres e menos de 0,2% em homens. As diferenças nas taxas podem depender do fato de o entrevistador ser médico, do método de avaliação e das variáveis demográficas nas amostras estudadas. Quando entrevistadores não-médicos são usados, o Transtorno de Somatização é diagnosticado com uma freqüência muito menor.

Curso
          O Transtorno de Somatização é um transtorno crônico porém flutuante, que raramente apresenta remissão completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico levado por queixas somáticas inexplicáveis. 
Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais freqüentemente estão presentes na adolescência. Dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces em mulheres. Os sintomas sexuais freqüentemente estão associados com desajuste conjugal.

Padrão Familial
          O Transtorno de Somatização é observado em 10-20% dos parentes biológicos em primeiro grau do sexo feminino de mulheres com Transtorno de Somatização. Os parentes masculinos de mulheres com este transtorno apresentam um risco aumentado de Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos Relacionados a Substâncias. 
Estudos de adoções indicam que fatores tanto genéticos quanto ambientais contribuem para o risco de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Somatização. Ter um pai/mãe biológico ou adotivo com qualquer um destes transtornos aumenta o risco de desenvolver Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno de Somatização.

Diagnóstico Diferencial
          O quadro sintomático encontrado no Transtorno de Somatização freqüentemente é inespecífico e pode sobrepor-se a múltiplas condições médicas gerais. Três características que sugerem um diagnóstico de Transtorno de Somatização ao invés de uma condição médica geral incluem: 1) envolvimento de múltiplos sistemas orgânicos; 2) início precoce e curso crônico, com o desenvolvimento de sinais físicos ou anormalidades estruturais, e 3) ausência de anormalidades laboratoriais características da condição médica geral sugerida. 
Além disso, é necessário descartar condições médicas gerais caracterizadas por sintomas somáticos vagos, múltiplos e confusos (por ex., hiperparatiroidismo, porfiria intermitente aguda, esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico). O Transtorno de Somatização também não protege o indivíduo de outras condições médicas gerais independentes. Os achados objetivos devem ser avaliados sem uma confiança indevida nas queixas subjetivas.
 O início de múltiplos sintomas físicos em um período tardio da vida é quase sempre devido a uma condição médica geral. A Esquizofrenia com múltiplos delírios somáticos precisa ser diferenciada das queixas somáticas não-delirantes de indivíduos com Transtorno de Somatização.
 Em casos raros, os indivíduos com Transtorno de Somatização também têm Esquizofrenia, devendo então ser anotados ambos os diagnósticos. Além disso, alucinações podem ocorrer como sintomas pseudoneurológicos e devem ser diferenciadas das alucinações típicas vistas na Esquizofrenia. Pode ser muito difícil distinguir entre Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Somatização. 
No Transtorno de Pânico, múltiplos sintomas somáticos também estão presentes, mas estes ocorrem primariamente durante os Ataques de Pânico. Entretanto, o Transtorno de Pânico pode coexistir com o Transtorno de Somatização; quando os sintomas somáticos ocorrem em momentos outros que não durante os Ataques de Pânico, ambos os diagnósticos podem ser feitos. 
Os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada podem ter múltiplas queixas físicas associadas com sua ansiedade generalizada, mas o foco da ansiedade ou preocupação não se limita às queixas físicas. Os indivíduos com Transtornos do Humor, particularmente Transtornos Depressivos, podem apresentar queixas somáticas, mais freqüentemente cefaléias, distúrbios gastrintestinais ou dor inexplicável. 
Os indivíduos com Transtorno de Somatização têm queixas físicas recorrentes durante a maior parte de suas vidas, independentemente de seu estado de humor atual, ao passo que as queixas somáticas nos Transtornos Depressivos se limitam aos episódios de humor depressivo. Os indivíduos com Transtorno de Somatização freqüentemente também apresentam queixas depressivas. Se são satisfeitos os critérios tanto para Transtorno de Somatização quanto para um Transtorno do Humor, ambos podem ser diagnosticados. 
Por definição, todos os indivíduos com Transtorno de Somatização têm uma história de sintomas dolorosos, sintomas sexuais e sintomas conversivos e dissociativos. Portanto, se esses sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização, não deve haver um diagnóstico adicional de Transtorno Doloroso Associado com Fatores Psicológicos, Disfunção Sexual, Transtorno Conversivo ou Transtorno Dissociativo. O diagnóstico de Hipocondria não é feito se a preocupação com a idéia de ter uma doença grave ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatização. 
Os critérios para Transtorno de Somatização contidos neste manual são um pouco mais restritivos do que os critérios originais para a síndrome de Briquet. As apresentações somatoformes que não satisfazem os critérios para Transtorno de Somatização devem ser classificadas como Transtorno de Somatização Indiferenciado, se a duração da síndrome é de 6 meses ou mais, ou Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificação, para apresentações com duração menor. 
No Transtorno Factício Com Sinais e Sintomas Predominantemente Físicos e na Simulação, os sintomas somáticos podem ser intencionalmente produzidos, respectivamente, para a adoção do papel de doente ou para angariar vantagens. Os sintomas intencionalmente produzidos não devem contar para um diagnóstico de Transtorno de Somatização. 
Entretanto, a presença de alguns sintomas factícios ou simulados, mesclados a outros sintomas não-intencionais, não é incomum. Nesses casos mistos, tanto Transtorno de Somatização quanto Transtorno Factício ou Simulação devem ser diagnosticados.

Critérios Diagnósticos para F45.0 - 300.81 Transtorno de Somatização

A. Uma história de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos, que ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo.

B. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distúrbio: (1) quatro sintomas dolorosos: uma história de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funções diferentes (por ex., cabeça, abdômen, costas, articulações, extremidades, tórax, reto, menstruação, intercurso sexual ou micção) (2) dois sintomas gastrintestinais: uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (por ex., náusea, inchação, vômito outro que não durante a gravidez, diarréia ou intolerância a diversos alimentos) (3) um sintoma sexual: uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (por ex., indiferença sexual, disfunção erétil ou ejaculatória, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vômitos durante toda a gravidez) (4) um sintoma pseudoneurológico: uma história de pelo menos um sintoma ou déficit sugerindo uma condição neurológica não limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuízo de coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência outra que não por desmaio)

C. (1) ou (2): (1) após investigação apropriada, nenhum dos sintomas no Critério B pode ser completamente explicado por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) (2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais

D. Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

 FONTE: http://www.psiquiatriageral.com.br/dsm4/somat.htm

O Transtorno de Personalidade Esquizotípica

O Transtorno de Personalidade Esquizotípica (Schizotypal personality disorder) é um transtorno de personalidade caracterizado pela dificuldade em manter relacionamentos saudáveis, fortes crenças no sobrenatural inapropriadas a seu contexto social, pensamentos e percepções não compartilhados socialmente, desconfiança e medo mesmo sem evidências de ameaça e hábitos excêntricos. 

Os portadores deste transtorno muitas vezes creem ter habilidades extrassensoriais ou que eventos mundiais estão relacionados a eles de alguma forma importante. Eles, algumas vezes, se empenham em comportamento excêntrico e têm dificuldades em se concentrar por longos períodos de tempo. Suas conversas geralmente são excessivamente elaboradas e difíceis de acompanhar.

Causas

Teoria genética

Embora listado no Eixo II da última edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) - o guia americano amplamente usado por médicos à procura de um diagnóstico de doenças mentais, o transtorno de personalidade esquizotípica é geralmente compreendido como um transtorno do espectro da esquizofrenia. Estatísticas de indivíduos contendo este transtorno são muito maiores naqueles aparentados com portadores de esquizofrenia do que em portadores de outras doenças mentais ou mesmo em famílias sem nenhuma delas. Tecnicamente falando, o transtorno de personalidade esquizotípica é um "fenótipo estendido" que ajuda os geneticistas a rastrear a transmissão genética ou familiar dos genes que estão implicados na esquizofrenia.

Existem vários estudos demonstrando que indivíduos com transtorno de personalidade esquizotípica obtém resultados de maneira parecida àqueles com esquizofrenia em uma larga variedade de testes neurofisiológicos. Déficits cognitivos em pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica são muito semelhantes, só que mais moderados, àqueles com esquizofrenia.

Aspectos Sociais / Ambientais

Pessoas com transtorno de personalidade esquizotípica, assim como pacientes com esquizofrenia, podem ser bem sensíveis a críticas pessoais e hostilidade, e existem evidências que atualmente sugerem que certos modos de educação familiar, separação precoce, e negligência infantil podem levar ao desenvolvimento de traços esquizotípicos.

As crenças delirantes e paranoicas variam muito dependendo do ambiente e devem ser analisadas dentro do contexto sociocultural do indivíduo. É comum que sejam sobre teorias de conspiração sobre o governo, alienígenas e/ou facções políticas, porém é comum também que envolvam questões religiosas como demônios, espíritos, divindades e poderes sobrenaturais. 

Quando envolve questões religiosas só é considerada um transtorno quando não sejam socialmente compartilhadas e causem prejuízo e sofrimento significativos a si mesmo ou sejam violentos em relação a outros. O tratamento deve ser voltado não a eliminar a crença, e sim em minimizar o prejuízo, sofrimento, violência relacionados às ideias delirantes.

O diagnóstico é baseado nas experiências reportadas pelo paciente, como também marcadores do transtorno observados por um profissional da saúde mental. A lista de critérios, que precisam ser alcançados para o diagnóstico, está descrita no DSM-IV.

Critérios do DSM-IV

A última versão do DSM define o transtorno de personalidade esquizotípica como: "um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por agudo desconforto e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos".

Os critérios são (pelo menos cinco):

1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência);
2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou "sexto sentido"; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras);
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas;
4. Pensamento e discurso bizarros (por ex., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereotipado);
5. Desconfiança ou ideação paranóide;
6. Afeto inadequado ou constrito;
7. Aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico;
8. Não tem amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau;
9. Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranóides, ao invés de julgamentos negativos acerca de si próprio;

Critérios do CID-10

O CID-10 da Organização Mundial de Saúde define o transtorno de personalidade esquizotípica como transtorno esquizotípico, na categoria F21. - e de forma semelhante ao DSM-IV (com a diferença que no CID-10 é classificado como transtorno mental associado com a esquizofrenia, ao invés de um transtorno de personalidade como no DSM-IV, que é algo controverso).

Segundo o CID-10, são necessários pelo menos 4 destes sintomas, manifestados por um período de pelo menos dois anos, contínua ou repetidamente (e o paciente nunca deve preencher os critérios para algum transtorno na categoria F20, de esquizofrenia):

1. Afeto inapropriado ou restrito, o indivíduo parece frio e indiferente;
2. Comportamento ou aparência estranhos, excêntricos ou peculiares;
3. Relacionamento pobre com outros e uma tendência ao retraimento social;
4. Crenças estranhas ou pensamento mágico influenciando o comportamento e inconsistente com normas subculturais;
5. Suspeita ou ideias paranoides;
6. Ruminações sem resistência interna, muitas vezes com conteúdo dismorfofóbico, sexual ou agressivo;
7. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somato sensórias (corporais) ou outras, despersonalização ou fuga de realidade;
8. Pensamento vago, circunstancial, metafórico, super elaborado ou muitas vezes estereotipado, manifesto por fala estranha ou de outros modos, sem incoerência grosseira;
9. Episódios ocasionais transitórios quase psicóticos com ilusões intensas, alucinações auditivas ou outras e ideias semelhantes a delírios, geralmente ocorrendo sem provocação externa;

Exclui: Síndrome de Asperger e Transtorno de personalidade esquizóide. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

O transtorno de personalidade esquizotípica segue um curso crônico com flutuações de intensidade. Ocasionalmente, ela evolui para esquizofrenia franca. Não há um indício definido, e sua evolução e curso são usualmente aqueles de um transtorno de personalidade.

Orientações Diagnósticas

Este diagnóstico não é recomendado para uso geral porque não é claramente demarcado seja da esquizofrenia simples ou dos transtornos de personalidade esquizóide ou paranóide. Se o termo é utilizado, três ou quatro características listadas acima devem estar presentes, de maneira contínua ou episódica, por pelo menos 2 anos. O indivíduo nunca deve ter preenchido os critérios para esquizofrenia. Um histórico de esquizofrenia em parentes de primeiro-grau reforça o diagnóstico mas não é um pré-requisito.

Comorbidades comuns

É comum que também ocorra simultaneamente com sintomas de outros transtornos de personalidade como o transtorno de personalidade esquiva, transtorno de personalidade paranóide e transtorno de personalidade borderline.

Prevalência

O transtorno de personalidade esquizotípica ocorre em 3% da população geral e é um pouco mais comum em homens.Caso não seja tratado, o distanciamento social tende a aumentar, a habilidade de se comunicar adequadamente diminuem, as alucinações podem se tornam mais frequentes e cada vez mais ameaçadoras passando a ser caracterizado como esquizofrenia.

Frequentemente eles buscam terapia para transtornos afetivos, ansiosos ou sociais, sendo o mais comum depressão maior (cerca de 30 a 50% dos casos).

O terapeuta não deve desafiar e contrariar diretamente as crenças e pensamentos socialmente inadequados. Primeiro ele deve oferecer um ambiente acolhedor, solidário e dar atenção ao cliente procurando estabelecer um sentimento de confiança e segurança, pois trata-se de um indivíduo que carece de um sistema adequado de apoio social e normalmente não consegue estabelecer interações sociais saudáveis por causa de ansiedade extrema e por possuir pouca experiência formando amizades duradouras.

 Muitas vezes o paciente relata sensação de ser "diferente" e não se "encaixar" com os outros com facilidade, geralmente por causa de suas crenças e hábitos não compartilhados socialmente. A terapia é difícil e os resultados demoram a aparecer.

Treinamento de habilidades sociais e outras abordagens comportamentais que enfatizam a aprendizagem das noções básicas das relações sociais e interações sociais podem ser benéficas. Deve-se ensinar o paciente a questionar suas próprias crenças e a buscar evidências sólidas para sustentá-las. 

Para isso o terapeuta pode se mostrar interessado e disposto a acreditar nas mesmas crenças do paciente desde que ele produza evidências, estimulando-o assim a fazer testes de realidade e questionando de forma educada se aquelas evidências são a explicação mais provável ou se existem outras possibilidades e explicações possíveis. Terapia em grupo pode ser útil para estimular o treino de habilidades sociais, porém a desconfiança e suspeitas podem tornar ajuda em grupo e dinâmicas ineficientes ou até prejudiciais.

Durante períodos estressantes em que ocorram alucinações e delírios constantes, indicando excesso de estimulação neurológica por neurotransmissores, antipsicóticos podem servir para estabilizar o sistema dopaminérgico. Antidepressivos também podem ajudar a controlar a ansiedade, desânimo, melhorando o humor e assim diminuir a frequência de pensamentos desagradáveis recorrentes e incontroláveis de medo e angústia.

^{FONTE: http://pt.wikipedia.org/wiki/Transtorno_de_personalidade_esquizot%C3%ADpica}

Transtorno de Personalidade Histriônica.

Transtorno de personalidade histriônica é definido pela Associação Americana de Psiquiatria como um transtorno de personalidade caracterizado por um padrão de emocionalidade excessiva e necessidade de chamar atenção para si mesmo, incluindo a procura de aprovação e comportamento inapropriadamente sedutor, normalmente a partir do início da idade adulta. Tais indivíduos são vívidos, dramáticos, animados, entusiásticos e paqueradores.

Podem ser também inapropriadamente provocativos sexualmente, expressarem emoções de uma forma impressionável, e ser facilmente influenciados por outros. Entre as características relacionadas estão egocentrismo, auto-indulgência, anseio contínuo por admiração, e comportamento persistente e manipulativo para suprir suas próprias necessidades.

Prevalência

Existem poucos dados de estudos de prevalência desse transtorno, os que existem indicam uma prevalência na população de cerca de 2-3%. Já em contextos ambulatoriais e de internação em saúde mental, ao utilizar-se de uma avaliação estruturada, as taxas foram identificadas como cerca de 10 a 15% dos casos.

Ainda que algumas pesquisas sugiram que a proporção seja próxima entre os sexos, este diagnóstico tem sido mais frequente em mulheres. Enquanto os homens tenderiam a exibir masculinidade e habilidades físicas, as mulheres tenderiam a exaltar sua feminilidade e sensualidade.

Esquemas de diagnósticos diferenciais compreendem que homens com sintomas similares tendam a ser diagnosticados com transtorno de personalidade narcisista.Visto que a sintomatologia do quadro coincide com uma expressão exagerada do estereótipo do sexo feminino, tem sido cosiderado o negativo do transtorno de personalidade antissocial, frequentemente associado a uma expressão exagerada de masculinidade.

Características

Pessoas com este transtorno em geral são capazes de conviverem normalmente e às vezes alcançarem sucesso profissional e baixo índice de sucesso social. Indivíduos com transtorno de personalidade histriônica geralmente possuem bons dotes sociais, mas tendem a usá-los para manipular os outros e tornaram-se o centro das atenções.

 Mais além, o transtorno acaba por afetar os relacionamentos sociais ou românticos da pessoa, assim como sua habilidade em lidar com perdas ou fracassos.

Elas começam bem relacionamentos, mas tendem a hesitar quando profundidade e durabilidade são necessários, alternando entre extremos de idealização e desvalorização. São pessoas caracterizadas pela infidelidade contumaz em relações amorosas. Com o fim de relações românticas podem buscar tratamento para depressão, embora isto não seja de forma alguma uma característica exclusiva a este transtorno.

Elas frequentemente não conseguem visualizar sua própria situação pessoal de forma realista e tendem, ao invés disso, a dramatizar e exagerar suas dificuldades. Podem passar por frequentes mudanças de motivação no trabalho, pois entediam-se facilmente e têm problemas em lidar com a frustração. Por costumarem ansiar por novidades e excitação, podem colocar-se em situações de risco. Todos esses fatores podem aumentar o perigo de desenvolvimento de depressão.

Entre os sintomas principais estão:

• Comportamento exibicionista;
• Busca constante por apoio ou aprovação;
• Dramatização excessiva com demonstrações exageradas de emoção, tais como abraçar alguém que acabou de conhecer ou chorar incontrolavelmente durante um filme ou reportagem triste;^[4]
• Sensibilidade excessiva frente a críticas ou desaprovações;
• Orgulho da própria personalidade, relutância em mudar e qualquer mudança é vista como ameaça;
• Aparência ou comportamento inapropriadamente sedutor;
• Sintomas somatoformes, e utilização destes sintomas como meio de chamar atenção;
• Necessidade de ser o centro das atenções;
• Baixa tolerância à frustração ou à demora por gratificação;
• Rápida variação de estados emocionais, que podem parecer superficiais ou exagerados a outrem;
• Tendência em acreditar que relacionamentos são mais íntimos do que na realidade são;
• Decisões precipitadas.

Causas

A causa deste transtorno é desconhecida, mas eventos da infância como mortes de familiares próximos, doenças de familiares próximos que resultam em ansiedade constante, divórcio dos pais e genética podem estar envolvidos. Poucas pesquisas foram realizadas para determinar as fontes biológicas, se é que existem, deste transtorno. Teorias psicanalíticas incriminam atitudes autoritárias ou distantes por um (principalmente a mãe) ou ambos os pais, ou os pais desses pais, ou amor baseado em expectativas que a criança jamais poderia alcançar.^[5]

Diagnóstico

O comportamento, aparência e histórico da pessoa, juntamente com uma avaliação psicológica, são normalmente suficientes para estabelecer o diagnóstico. Não há um teste para confirmá-lo; pelo critério ser subjetivo, algumas pessoas podem ser diagnosticadas erroneamente como sendo portadoras do transtorno, enquanto outras com o transtorno podem ser diagnosticadas como não portadoras. O diagnóstico é baseado no conjunto de características sintomáticas do indivíduo. O tratamento costuma ser consequência da depressão associada à dissolução de relacionamentos românticos. A medicação tem pouco efeito neste transtorno de personalidade, mas pode ajudar em sintomas como a depressão. A psicoterapia também pode auxiliar no tratamento.

DSM-IV-TR 301.50

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (4ª edição, DSM IV-TR), geralmente utilizado para diagnosticar transtornos mentais, define o transtorno de personalidade histriônica como:

Um padrão predominante de emocionalidade em excesso e procura por atenção, a partir do começo da idade adulta e presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Fica desconfortável em situações no qual ele ou ela não é o centro das atenções;
2. Interação com outrem é frequentemente caracterizada por comportamento inapropriadamente sedutor ou provocativo;
3. Demonstra mudanças rápidas e superficiais de emoções e avaliações sobre outrem, principalmente seus críticos;
4. Busca de parceiros simultâneos;
5. Utiliza consistentemente a aparência física e vestimenta (elegante ou extravagante), para chamar atenção para si;
6. Tem um estilo de discurso excessivamente impressionável e deficiente em detalhes;
7. Demonstra dramatização, teatralidade, e expressão exagerada de emoções;
8. É sugestionável, isto é, facilmente influenciável por outrem ou circunstâncias;
9. Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente o são;
10. Desprezo por diagnósticos e teimosia em julgar-se pessoa sã;
11. Dificuldade nos estudos e na leitura de textos longos, tendendo ao simplismo intelectual.

É exigido pelo DSM IV-TR que o diagnóstico de quaisquer transtornos de personalidade específicos também satisfaça uma relação de critérios de transtornos de personalidade em geral.

CID-10

A CID-10 da Organização Mundial da Saúde lista o transtorno de personalidade histriônica sob o código F60.4, sendo caracterizado por pelo menos três dos seguintes:

1. Dramatização, teatralidade, e expressão exagerada de emoções;
2. Sugestionabilidade, facilmente influenciável por outrem ou circunstâncias;
3. Afetividade superficial e instável;
4. Busca contínua por excitação e atividades onde o paciente é o centro das atenções;
5. Sedução inapropriada em aparência ou comportamento;
6. Busca de parceiros simultâneos;
7. Desprezo por diagnósticos, críticas e sugestões que não coincidam com seu ponto de vista;
8. Preocupação excessiva com aparência física, vestimenta e acesssórios.
9. Em casos extremos, podem insinuar-se excessivamente para depois ser receptiva ao asédio do sexo oposto, principalmente de estranhos;
10. Inconformismo com o fim de relacionamentos, seguido de TOC -Transtorno Obsessivo Compulsivo;
11. Tende à obsessão pelo Déjà-vu de relacionamentos que já não existem mais.

É exigido pela CID-10 que o diagnóstico de quaisquer transtornos de personalidade específicos também satisfaça uma relação de critérios de transtornos de personalidade em geral.

 FONTE:  http://pt.wikipedia.org/wiki/Transtorno_de_personalidade_histri%C3%B4nica

Relaxamento

O relaxamento pode ser um recurso importante para lidar com alguns tipos de dores de cabeça, com o estresse e com a ansiedade. Algumas pessoas usam analgésicos, anti-depressivos e relaxantes químicos além do recomendado pelo médico. É uma grande burrice.
Você pode melhorar em um minuto ou menos, a ponto de notar o decréscimo da tensão dos músculos, sobretudo no pescoço e na cabeça.
Algumas pessoas se satisfazem com o uso ocasional desses exercícios, usualmente quando se sentem mal, estressados etc. Outros agem antes. Um período de relaxamento de menos de um minuto pode melhorar uma dor de cabeça sem os efeitos colaterais dos analgésicos.
O sucesso dos exercícios de relaxamento depende do compromisso de quem os faz. Evidentemente, exercício que não é feito não produz efeito. Exercícios regulares, os mais inteligentes, evitam estresse e dores de cabeça.

Exercícios respiratórios

Os exercícios respiratórios são fáceis de fazer e são eficientes. Um minuto – ou menos – de exercícios podem bastar.
Como?
É necessário respirar mais devagar. É preciso concentrar na respiração (e não pensar em outras coisas) com os olhos fechados e respirar profundamente. Aprender a ajudar a respiração com a “barriga” é uma grande ajuda. Para começar seus treinos, faça o seguinte:
1. Deite de costas, com uma das mãos na barriga e a outra no peito;
2. Respire devagar pelo nariz;
3. Quando estiver terminando a inspiração, estique a barriga para cima, como se estivesse empurrando a sua mão na direção do teto;
4. Vagarosamente respire pelo nariz, sentindo o peito com a mão;
5. Faça esse exercício por tantas respirações quantas puder, mas faça várias vezes, diariamente. Há um tempinho, faça.
6. Quando expirar (colocar o ar para fora). Algumas pessoas acham que ajuda dizer vagarosamente “relaxa” ou “descansa” enquanto coloca o ar para fora. Depois de alguma prática, meia dúzia de respirar/expirar já são suficientes para dar uma baixa legal na tensão muscular;
7. Também pode ajudar contar de um a quatro quando inspirar, segurar a respiração um pouquinho, jogar o ar para fora ainda mais devagar, contando devagar até sete.
Imagens
Trabalhar com imagens aumenta muito a eficiência dos exercícios respiratórios. É algo que pode ser feito de muitas maneiras. Abaixo, uma das mais fáceis:
1. Imagine um lugar quieto, calmo, agradável. Qualquer lugar que faça você se sentir bem. As preferências variam com as pessoas. Uns preferem um quarto, outros uma sala perto de uma lareira, outros preferem pensar numa praia tranqüila, outros em um gramado e assim por diante. Pode ser o céu também. É o lugar que faz com que você se sinta bem.
2. Depois de começar os exercícios respiratórios, coloque-se nesse lugar querido. Se o lugar tiver sons, música, sensações, cheiros e mais, imagine-os também, como se os estivesse sentindo. E continue respirando profundamente o tempo todo.
Essas técnicas são mais fáceis de aprender do que parecem. Todas as pessoas com dores de cabeça, estresse etc deveriam tentar uma das muitas formas de relaxamento, biofeedback, meditação. Temos muitas pesquisas que mostram uma redução de dores e de estresse, assim como medidas de tensão muscular. Funciona! 

FONTE: http://derramenuncamais.wordpress.com/2007/08/26/aprenda-tecnicas-de-relaxamento/

Doença psicossomática

O termo “doença psicossomática” é bastante utilizado quando uma doença física ou não, tem seu princípio na mente. O que leva os pacientes de vários hospitais a uma consulta em conjunto com um psicólogo, psicoterapeuta ou psicanalista.

Essa conduta, que pode partir dos médicos que acompanham o caso, gera muitas dúvidas ao paciente. “Como algo é psicológico se dói no corpo?” O fato de que uma pessoa tenha uma doença psicossomática não significa que a dor e a enfermidade não existem. Pelo contrário, o corpo realmente está em sofrimento, com dores, feridas, descontroles e descompensações orgânicas, que inclusive são até dificilmente controladas com medicamentos e os recursos da medicina tradicional.

As doenças psicossomáticas podem se manifestar em diversos sistemas que constituem nosso corpo, como por exemplo: gastrointestinal (úlcera, gastrite, retocolite); respiratório (asma, bronquite); cardiovascular (hipertensão, taquicardia, angina); dermatológico (vitiligo, psoríase, dermatite, herpes, urticária, eczema); endócrino e metabólico (diabetes); nervoso (enxaqueca, vertigens); das articulações (artrite, artrose, tendinite, reumatismos).

É comum, nos casos de doenças psicossomáticas, que o paciente enfrente dificuldades no diagnóstico e até insucesso dos tratamentos propostos, gerando uma passagem por vários médicos especialistas em busca da cura ou alívio.

O diferencial mais importante para se considerar uma doença como psicossomática é entender que a causa principal desta descompensação física que aparece no corpo, está dentro do emocional da pessoa, ligada, portanto à sua mente, aos seus sentimentos, à sua afetividade. E esta variável emocional se torna importante tanto no desencadeamento de um episódio, de uma crise, quanto no aumento e/ou manutenção do sintoma, conforme cada pessoa.

A mente e o corpo formam um sistema único e os mecanismos inconscientes são muito presentes nesta ligação. Por isso é comum a sensação inicial de que os sintomas “vieram de repente”, “ou não existir nenhum motivo para que os sintomas aparecessem”. É difícil para um paciente com gastrite identificar quais podem ter sido as causas emocionais de desencadeamento de uma nova crise. A ansiedade e a irritabilidade são sentimentos comuns nos quadros psicossomáticos, e há uma tendência a identificar e culpabilizar eventos externos pelo problema, aumentando a sensação de impotência diante das dificuldades.

É importante deixar claro que o corpo também deve ser cuidado com os tratamentos adequados (A pessoa com gastrite deve procurar o médico e realizar exames solicitados, tomar os remédios prescritos, fazer uma dieta alimentar caso seja indicada). O aconselhável é um atendimento psicológico associado, que possibilite auxiliar o sujeito a nomear os sofrimentos que vivencia, para além do real do seu corpo. A importância deste tipo de abordagem nos transtornos psicossomáticos também se deve ao fato romper uma possível evolução crônica do problema, que limite progressivamente a vida social e emocional da pessoa.

FONTE: http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a_psicossom%C3%A1tica

Dor do membro fantasma.

A dor do membro fantasma é uma das mais terríveis e fascinantes de todas as síndromes clínicas dolorosas, e é um dos exemplos mais relevantes de dor crônica.

Ambroise Paré a descreveu de forma brilhante:

"Na verdade é uma coisa maravilhosamente estranha e prodigiosa, que seria difícil acreditar (salvo por aqueles que a viram com seus próprios olhos e a ouviram com os seus próprios ouvidos), que os pacientes se queixem amargamente, vários meses, após a amputação, de ainda sentirem uma dor excessivamente forte no membro já amputado."

A maioria dos amputados menciona a percepção de um membro fantasma, quase imediatamente depois da amputação do membro. Ele é geralmente descrito como uma forma precisa do membro real desaparecido.

Este "fantasma" deve ser produzido pela ausência de impulsos nervosos do membro. Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, até que novas terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central dá conta da falta de influxo normal.

Alguns amputados têm tão pouca dor, ou sentem-na tão esporadicamente, que negam padecer de um membro fantasma doloroso. Outros sofrem dores periódicas, variando de alguns crises quotidianas, a uma só por semana ou quinzena. Ainda outros têm dores contínuas que variam em qualidade e intensidade. Ela é descrita como ardente ou esmagadora. Pode começar imediatamente após a amputação ou semanas, meses e até anos mais tarde. Sente-se em pontos precisos do membro fantasma.

Se a dor persiste por longo tempo, outras regiões do corpo podem tornar-se sensíveis e o simples toque destas "zonas de gatilho" pode provocar dores intensas no membro fantasma. Além disso a dor é muitas vezes causada por impulsos viscerais resultantes da micção e defecação. Mesmo as perturbações emotivas podem aumentar notavelmente a dor. Pior ainda é que os métodos cirúrgicos convencionais muitas vezes não conseguem dar alívio permanente, sendo que estes doentes podem recorrer a uma série de operações, sem diminuição da intensidade de dor. Entretanto, a descoberta da "teoria do portão" para controle de dor aferente ou central desenvolve numa nova tecnologia neurocirúrgica, a microcirurgia, capaz de lesar só as fibras finas, sem com esta comprometer a inibição das fibras grossas.

Características da dor fantasma

• A dor pode subsistir por muito tempo após a cicatrização dos tecidos corporais lesados, uma vez que a dor está relacionada com uma regeneração defeituosa dos nervos do coto, o que pode formar neuromas. Por vezes, a dor pode assemelhar-se à que estava presente antes da amputação.
• As "zonas de gatilho" podem estender-se a regiões do mesmo lado ou do lado oposto do corpo. A dor numa zona distante do coto pode suscitar sofrimento no membro fantasma.
• Diminuições temporárias de influxo somático podem levar a um alívio prolongado da dor. O tratamento mais óbvio consiste em reduzir os influxos, por infiltração de um anestésico local, em pontos sensíveis ou em nervos do coto.
• O aumento do influxo sensitivo pode originar um alívio prolongado da dor. A injeção de pequenas doses de uma solução salina hipertônica no tecido invertebral dos amputados produz uma dor localizada e aguda que irradia para o membro fantasma, dura cerca de 10 minutos e pode produzir um alívio por horas, semanas, por vezes indefinidamente. Entretanto, esta teoria é apenas um controle temporário e precário, que foi gradualmente substituída pela microcirugia. Encontramos também em nosso dias vários casos do Membro Fantasma.
• FONTE: http://pt.wikipedia.org/wiki/Dor_do_membro_fantasma

Portaria 106/00

Portaria 106/00 - cria os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental no âmbito do Sistema Único de Saúde

Portaria Ministerial MS nº 106 de 11/2/2000

Cria os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental, no âmbito do Sistema Único de Saúde, para o atendimento ao portador de transtornos mentais.

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, considerando: A necessidade de reestruturação do modelo de atenção ao portador de transtornos mentais, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS; A necessidade de garantir uma assistência integral em saúde mental e eficaz para reabilitação psicossocial; A necessidade da humanização do atendimento psiquiátrico no âmbito do SUS, visando á reintegração social do usuário; A necessidade da implementação de política de melhoria de qualidade da assistência à saúde mental, objetivando á redução das internações em hospitais psiquiátricos, resolve:

ART.1º Criar os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental, no âmbito do Sistema Único de Saúde, para o atendimento ao portador de transtornos mentais. Parágrafo único. Entende-se como Serviços residenciais Terapêuticos, moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares e, que viabilizem sua inserção social.

ART.2º Definir que os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde mental constituem uma modalidade Assistencial substitutiva da internação psiquiátrica prolongada, de maneira que, a cada transferência de paciente do Hospital Especializado para o Serviço de Residência Terapêutica, deve-se reduzir ou descredenciar do SUS igual N.º de leitos naquele hospital, realçando o recurso da AIH corresponde para os tetos orçamentários do estado ou município que se responsabilizará pela assistência ao paciente e pela rede substitutiva de cuidados em saúde mental.

ART.3º Definir que aos Serviços Residenciais Terapêuticos e Saúde Mental cabe:

a) garantir assistência aos portadores de transtornos mentais com grave dependência institucional que não tenham possibilidade de desfrutar de inteira autonomia social e não possuam vínculos familiares e de moradia:

b)atuar como unidade de suporte destinada, prioridade aos portadores de transtornos mentais submetidos tratamento psiquiátrico em regime hospitalar prolongado:

c)promover a reinserção desta clientela á vida comunitária.

ART. 4º Estabelecer que os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental deverão ter projeto terapêutico baseado nos seguintes princípios e diretrizes:

a)ser centrado nas necessidades dos usuários, visando à construção progressiva de sua autonomia nas atividades da vida cotidiana e à ampliação da inserção social;

b)ter como objetivo central contemplar os princípios da reabilitação psicossocial, oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social, por meio de programas de alfabetização, de reinserção social, no trabalho, de mobilização de recursos comunitários de autonomia para as atividades domesticas e pessoais e de estimulo à formação de associações de usuários, familiares e voluntários.

c)respeitar os direitos do usuário como o do cidadão e como sujeito em condição de desenvolver uma vida com qualidade e integrada ao ambiente comunitário.

ART.5º Estabelecer com normas e critérios para inclusão dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde mental no SUS:

a)serem exclusividade da natureza pública;

b)a critério do gestor local, poderão ser de natureza não governamental, sem fins lucrativos, devendo para isso ter projetos terapêuticos específicos, aprovados pela Coordenação Nacional de Saúde Mental;

c)estarem integrados a rede de serviços do SUS, municipal estadual ou por meio de consórcio intermunicipais, cabendo ao gestor local a responsabilidade de oferecer assistência integral a estes usuários, planejando as ações de saúde de forma articulada nos diversos níveis de complexidade de rede assistencial;

d)estarem sob gestão preferencial do nível local e vinculados, tecnicamente, ao serviço Ambulatorial especializado em saúde mental mais próximo;

e)a critério do Gestor municipal/estadual de saúde os Serviços Residenciais Terapêuticos poderão funcionar em parcerias com organizações não governamentais ( ONGs ) de saúde, ou de trabalhos sociais ou de pessoas físicas nos modelos das famílias de acolhimento, sempre supervisionadas por um serviço ambulatorial especializado em saúde mental.

ART.6º Definir que são características físico - funcionais dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental:

6.1 apresentar estrutura física situada fora dos limites de unidade hospitalares gerais ou especializada segundo critério estabelecidos pelos gestores municipais e estaduais;

6.2 existência de espaço físico que contemple de maneira mínima:

6.2.1 dimensões específicas compatíveis para abrigar um número de no máximo 08 (oito) usuários, acomodados na proporção de até 03 (três) por dormitório. 6.2.2 sala de estar com mobiliário adequado para o conforto e a boa comodidade dos usuários;

6.2.3 dormitórios devidamente equipados com cama e armário;

6.2.4 copa e cozinha para execução das atividades domésticas com os equipamentos necessários (geladeira, fogão, filtros, armários, etc.);

6.2.5 garantia de, no mínimo, três refeições diárias, café da manhã, almoço e jantar.

ART. 7º Definir que os serviços ambulatoriais especificados em saúde mental, aos quais os Serviços Residenciais Terapêuticos estejam vinculados possuam equipe técnica que atuará na assistência e supervisão das atividades, constituídas, no mínimo, pelos seguintes profissionais:

a)01 (um) profissional de nível superior da área de saúde com formação, especialidade ou experiência na área de saúde mental;

b)02 (dois) profissionais de nível médio com experiência e/ou capacitação especifica em reabilitação psicossocial.

ART¨.8º Determinar que cabe ao gestor municipal/ estadual do SUS identificar os usuários em condições de serem beneficiados por esta nova modalidade terapêutica bem como instituir as medidas necessárias ao processo de transferencia dos mesmos hospitais psiquiátricos para os serviços Residenciais Terapêuticos em saúde Mental.

ART.9º Priorizar, para a implantação dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental, os municípios onde já existiam outros serviços ambulatoriais de saúde mental de natureza substitutiva aos hospitais psiquiátricos, funcionando em consonância com os princípios da II Conferência Nacional de Saúde Mental e contemplados dentro de um plano de saúde mental, devidamente discutido e aprovados nas instâncias de gestão pública.

ART.10º Estabelecer que para inclusão dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental no cadastro do SUS, deverão ser cumpridas as normas gerais que vigoram para cadastramento no Sistema Único de Saúde e a apresentação de documentação comportaria aprovada pelas Comissões Intergestores Bipartites.

ART.11º Determinar o encaminhamento por parte das Secretarias Estaduais e Municipais da, Saúde - Secretaria de Políticas de Saúde e municípios, ao Ministério da Saúde Mental, a relação dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental cadastrados no estado, bem como a referência do serviço ambulatorial e a equipe técnica aos quais estejam vinculados, acompanhados da atualização das FCA - Fichas de Cadastro Hospitalar - com redução do numero de leitos psiquiátricos, conforme Artigo 2º desta portaria.

ART.12º Definir que as Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais de Saúde, como apoio técnico do ministério da Saúde, deverão estabelecer rotinas de acompanhamento, supervisão, controle e avaliação para a garantia do funcionamento com Qualidade dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental.

ART.13º Determinar que as Secretarias de Assistência à Saúde e a Secretaria Executiva, no prazo de 30 dias, mediante ato conjunto, regulamentem os procedimentos essenciais dos Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental.

ART.14º Definir que cabe aos gestores de saúde do SUS emitir normas complementares que visem a estimular as políticas de intercâmbio e cooperação com outras áreas de governo. Ministério Público, organização não governamentais, no sentido de ampliar a oferta de ações e de serviços voltados para a assistência aos portadores de transtornos mentais, tais como: desinterdição jurídica e social, bolsa - salário ou outra forma de benefício pecuniário, inserção no mercado de trabalho.

ART.15º Esta portaria entra em vigor na data de publicação.

JOSÉ SERRA